IDSA成人及儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床实践指南（2010）

中文标题：

IDSA成人及儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床实践指南（2010）

英文标题：

Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children.

发布机构：

美国感染病学会

发布日期：

2010-11-17

简要介绍：

美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2011年1月发布了成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染治疗指南（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论。CA-MRSA SSTI●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5~10天（A-Ⅱ）。●对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A-Ⅱ）。对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。推荐治疗5~10天。●对于SSTI门诊患者的CA-MRSA经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要时，可同时覆盖B族溶血性链球菌和CA-MRSA，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX或四环素类药物联合β-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-Ⅲ）。●对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7~14天。●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。●对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI培养（A-Ⅲ）。复发性SSTI●口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（A-Ⅲ）。若应用预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（C-Ⅲ）。●若既往出现过1次以上MRSA感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（B-Ⅲ）。菌血症和感染性心内膜炎●非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素静注治疗（A-Ⅰ）。对于复杂性菌血症，据感染程度治疗4~6周。●对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-Ⅰ）静注治疗。●对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。●应进行临床评估明确感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。●推荐在初始培养阳性后2~4天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况（A-Ⅱ）。●推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于经胸壁超声心动图（A-Ⅱ）。●若出现大型赘生物、治疗2周内发生1次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。●对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用≥6周，继以庆大霉素治疗2周（B-Ⅲ）。推荐早期评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。肺炎●对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果得出前行MRSA经验性治疗（A-Ⅲ）。●对于医院获得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若为敏感菌株，可根据感染程度，行7~21天的万古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治疗。●对于伴脓胸者，应联用抗MRSA治疗和引流（A-Ⅲ）。骨和关节感染● 骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。抗生素最佳给药途径及治疗时间尚不明确（≥8周，A-Ⅱ）。对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。● 化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3~4周（A-Ⅲ）。对于症状持续时间较短（≤3周）且植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX、四环素类或克林霉素治疗。若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应即刻清创并取出植入物（A-Ⅱ）。●当脊柱植入物早发感染（术后30天内）或位于活动性感染区域时，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后长期口服药物治疗。对于迟发感染，在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-Ⅱ）。中枢神经系统感染推荐对脑膜炎行2周万古霉素静注治疗（B-Ⅱ）。对于中枢神经系统分流装置感染，推荐将分流装置取出，且不应在脑脊液重复培养阴性前更换（A-Ⅱ）。对于脑脓肿、硬脑膜下积脓和硬脊膜外脓肿，推荐切开引流进行评估（A-Ⅱ），并万古霉素静注4~6周（B-Ⅱ）。对于海绵窦或硬脑膜静脉窦的感染性血栓形成，推荐对邻近区域切开引流进行评估（A-Ⅱ），并静注万古霉素4~6周（B-Ⅱ）。辅助治疗对于侵入性感染，不推荐常规应用蛋白合成抑制剂和静脉注射免疫球蛋白治疗（A-Ⅲ），但可将其用于坏死性肺炎或严重脓毒症。万古霉素剂量和监测对于肾功能正常者，推荐每8~12小时静注15~20 mg/kg，单次剂量应≤2 g（B-Ⅲ）。对于可疑MRSA感染重症患者，可予25~30 mg/kg负荷剂量。在应用大剂量万古霉素时，因存在红人综合征和过敏反应风险，可将给药时间延长至2小时并在负荷剂量应用前予抗组胺药物（C-Ⅲ）。应在第4或第5剂前测定稳定状态下的血药谷浓度，不推荐监测峰浓度（B-Ⅱ）。●对于MRSA重症感染， 推荐万古霉素谷浓度为15~20 μg/ml（B-Ⅱ）。●对于肾功能正常的非肥胖性SSTI患者，每12小时1 g已足够，且无须监测血药谷浓度（B-Ⅱ）。●对于肾功能不全或分布容积波动且病态肥胖的重症感染者，推荐监测血药谷浓度（A-Ⅱ）。●不推荐持续输注治疗（A-Ⅱ）。万古霉素药敏试验●对于最低抑菌浓度（MIC）≤2 μg/ml的菌株，应据患者的临床反应而非MIC决定是否继续使用万古霉素；对于MIC>2 μg/ml的菌株，应采用万古霉素治疗（A-Ⅲ）。万古霉素治疗失败的 持续性菌血症●推荐搜寻并清除其他感染灶，并行引流或清创（A-Ⅲ）。●若为敏感菌，可予大剂量达托霉素联合其他药物治疗（B-Ⅲ）。●若对万古霉素和达托霉素敏感性降低，可选用奎奴普丁/达福普汀、TMP-SMX、利奈唑胺或特拉万星。上述药物可单用或与其他抗生素联用（C-Ⅲ）。附件为IDSA成人及儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床实践指南（2010）全文和执行摘要。