糖尿病肾病+慢性肾衰竭患者，痛风发作时该如何选择止痛药？
2018-08-17 李青 李青大夫
病例故事：最近接诊了一位急性痛风发作的女性患者，85岁高龄，疼痛已经3天。原有糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，空腹血糖5.43mmol/L，糖化血红蛋白5.8%，血肌酐337μmol/L，血尿酸136μmol/L，全身多处痛风石，目前用非布司他（一种降尿酸药）及降糖药、降压药治疗。
病例故事：最近接诊了一位急性痛风发作的女性患者，85岁高龄，疼痛已经3天。原有糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，空腹血糖5.43mmol/L，糖化血红蛋白5.8%，血肌酐337μmol/L，血尿酸136μmol/L，全身多处痛风石，目前用非布司他（一种降尿酸药）及降糖药、降压药治疗。
急性痛风发作的疼痛特别剧烈，应尽早给予药物控制疼痛和发作，越早治疗效果越好。根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，目前推荐急性痛风发作的止痛药物有3类：秋水仙碱，非甾体类抗炎药(NSAIDs)和糖皮质激素，其中前两类是一线治疗药物，应首选。当二者有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素。
那慢性肾功能衰竭急性痛风发作时应该如何选择止痛药呢？
1、秋水仙碱：
通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应而发挥止痛作用。推荐在痛风发作12小时内尽早使用，超过36小时后再使用疗效明显降低。
主要副作用有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，剂量越大，副作用越明显。上述症状出现时应立即停药。
肝功能异常，转氨酶升高超过正常值2倍时须停药；肾功能异常，eGFR（估算肾小球滤过率）<10ml/min者禁用。
2、非甾体类抗炎药：
也就是我们常说的解热镇痛药。通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症来发挥止痛作用。
此类药物可分为非选择性环氧化酶-2抑制剂和选择性环氧化酶-2抑制剂，前者包括依托度酸、氟吡洛芬、甲氧萘丙酸钠、恶丙嗪等，后者包括塞来考昔及罗非考昔等。
活动性消化道溃疡、消化道出血，或既往有复发性消化道溃疡、消化道出血病史者禁用非甾体类消炎药。
非甾体类消炎药有肾毒性，严重慢性肾脏病，eGFR<30ml/min未透析者不建议使用。
3、糖皮质激素：
具有明确的抗炎止痛作用。主要用于严重急性痛风发作，或者秋水仙碱、非甾体类消炎药治疗无效或使用受限的患者，以及肾功能不全的患者。
口服剂量：泼尼松0.5mg/kg/日，或者美卓乐（甲泼尼龙）0.4mg/kg/日，连续用药5～10天停药，或者上述剂量用药2~5天后逐渐减量，总疗程7~10天。无法口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。
病例后续：
这位老人是个慢性肾脏病患者，其eGFR为9.33ml/min/1.73m2，已经是慢性肾脏病5期（尿毒症期），所以不能选择秋水仙碱和非甾体类消炎药了，应该使用激素治疗。我给她用的是甲泼尼龙片，每天4片，早晨7点一次顿服，使用1周停药。同时进行补钙治疗。
此外，她的血尿酸降得太低了。一方面，血尿酸快速下降，可导致痛风石分解释放尿酸，反而刺激痛风发作，这也许是她痛风发作的原因；另一方面，尿酸有抗氧化作用，太低了也会带来危害。所以《共识》明确指出血尿酸不能低于180μmol/L，我让她停了非布司他观察。
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