老年患者的围术期镇痛管理病例分享
2017-08-25 CMT 医学论坛网
镇痛不足可以导致一系列病理生理后果，对于生理状态较差、对药物安全性要求较高的老年患者来说，围术期疼痛管理更应受到关注和重视。羟考酮作为μ、κ双受体激动剂，具有快速起效、镇痛作用时间适中、血流动力学平稳、呼吸抑制作用弱且胃肠道不良反应少等优点，这使得该药在老年患者的围术期镇痛中具有一定优势。本期将分享两例老年患者围术期疼痛管理的真实病例，以使读者对老年人围术期镇痛管理及羟考酮的作用形成更直观的认识。
老年患者盆腔肿物切除术后患者镇痛管理病例
病例介绍
女性患者，100岁，身高158cm，体重61kg，术前诊断：1、盆腔肿物，性质待查;2、高血压病。患者发现盆腔肿物半年，高血压病史1个月，最高血压185/95mmHg，美国麻醉医师学会(ASA)II级，拟在全身麻醉下行“盆腔肿物切除术”。麻醉诱导以咪达唑仑、舒芬太尼、苯磺顺式阿曲库铵，切皮时静脉给予帕瑞昔布钠40mg，手术时间2.5h，麻醉维持以丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定，术中适时应用血管活性药物维持循环稳定，盆腔肿物中液体约1000ml，出血量约为200ml。缝皮前静脉给予盐酸羟考酮注射液4mg。术毕待患者清醒后拔除喉罩，评估患者视觉模拟评分法(VAS)评分(0~10cm)为3，连接术后静脉自控镇痛装置，安返病房。
病人自控镇痛(PCA)内用0.9%氯化钠稀释盐酸羟考酮注射液50mg至100ml，单次按压剂量为1.9mg(0.03mg/kg)，间隔时间5分钟，背景剂量设置为0。
病例小结
老年患者常伴有各系统器官功能的减退和并存多种疾病，对术后并发症的防御反应明显降低，对年轻人微不足道的并发症往往对老年患者会引起一系列的连锁反应而威胁生命安全，其中术后疼痛及应激反应是引起老年患者呼吸及循环系统严重并发症不可忽视的因素之一。高龄患者的生理改变常导致麻醉用药的药代动力学和药效动力学的改变，从而表现为对药物的反应性增强，作用时间延长，所以老年患者术后镇痛为围术期不可忽视的环节，而镇痛药物的选择在老年患者术后镇痛中尤为重要。
本病例中患者有高血压病病史，术后疼痛刺激会影响其血压控制，患者因为腹部疼痛的影响会降低呼吸幅度来减轻疼痛感，从而使呼吸变得浅快，不利于全麻后呼吸功能的恢复。表1的结果显示术后48小时患者VAS评分控制在3分以下，无呼吸抑制、恶心呕吐、胃肠道蠕动减弱等不良反应的发生，患者满意度较高。
在本病例中患者静脉自控镇痛并未设置常用的背景剂量，完全由患者根据自身疼痛程度控制给药次数，这种给药方式更能解决镇痛药物的药代动力学和药效动力学的个体差异问题，与设置背景剂量的静脉自控镇痛相比，设置背景剂量时受麻醉医生的临床经验影响，并不能完全做到精准镇痛，而本例的镇痛方式则做到“因人而异”，如上表结果显示未见明显的不良反应的同时亦可达到比较满意的镇痛效果。同时因老年患者药代及药效动力学的特性，无背景剂量的自控镇痛不是机械的按照固定的背景数值注药，而是依据患者的自我疼痛感知的前提下自控给药，在保证镇痛效果的同时能降低阿片类药物带来的呼吸抑制的风险。
内脏痛主要由κ受体介导，盐酸羟考酮注射液为阿片μ、κ双受体激动剂，故其对内脏痛的疗效优于纯μ受体激动剂。本病例为腹部手术，表1结果中良好的镇痛效果亦与其对内脏痛的优质疗效相符。
综上，本病例老年患者盆腔肿物切除术后使用盐酸羟考酮注射液配置的无背景剂量的静脉自控镇痛达到满意的镇痛效果，同时未发生呼吸抑制、恶心呕吐、胃肠道蠕动减弱等不良反应，患者满意度高。
羟考酮无背景剂量静脉自控镇痛(PCIA)复合经腹横肌平面(TAP)神经阻滞用于腹腔镜下肝部分切除术术后镇痛
病例介绍
病史：患者男性，62岁，体重61kg，因发现肝占位10天入院，先在介入下行肝癌病灶微波消融术，现入住肝胆外科拟行腹腔镜下肝部分切除术。患者既往仅有30年的肝炎病史，否认其他慢性疾病史。术前检查白蛋白35.4g/L，其余结果无明显异常。
麻醉方案：麻醉方案选择气管插管全身麻醉，持续有创血压和中心静脉压(CVP)监测，术中施行低中心静脉压技术(0-3mmHg)以减少手术出血。麻醉诱导应用右美托咪定、舒芬太尼、利多卡因、丙泊酚以及罗库溴铵，麻醉维持应用右美托咪定、七氟烷、瑞芬太尼，术中控制液体输入，使用硝酸甘油和去甲肾上腺素维持血压和低中心静脉压。手术结束停瑞芬太尼后给予5μg舒芬太尼预镇痛和阿扎司琼10mg。
术后镇痛方式：入麻醉后监测治疗室(PACU)后立即行双侧TAP神经阻滞术，每侧给予0.375%罗哌卡因20ml，总量40ml。PCIA设无背景剂量，药物为羟考酮50mg、昂丹司琼16mg加生理盐水配成总量100ml，单次剂量5ml，锁定时间5分钟，每小时限量15ml。
结果：患者在PACU清醒后顺利拔管，拔管后首次疼痛数字评分(NRS)为2分，未使用PCIA负荷剂量，达到出PACU标准后，送返病房(表2)。
病例小结
多模式镇痛是目前公认的科学合理的镇痛方式。对于老年患者，完善术后镇痛的同时尽量减少阿片类镇痛药的用量对患者的快速康复至关重要。在多模式镇痛方案中，TAP神经阻滞复合羟考酮无背景剂量PCA用于老年患者腹部手术术后镇痛有诸多优点：第一，羟考酮起效快，作用时间长，镇痛作用强，适合无背景剂量PCA，结合TAP阻滞，可以明显减少麻醉性镇痛药物的用量，继而减少药物相关的不良反应，利于实现老年腹部手术患者的快速康复;第二，联合TAP神经阻滞，患者的疼痛或不适主要源于腹部手术后的内脏痛，而羟考酮在缓解内脏痛方面的优势可以提高病人的满意度，减少术后谵妄的发生。
本病例观察术后三天，发现总PCA次数少，注射次数/按压次数比例高，静息状态下和活动状态下的VAS评分均满意，同时观察到术后镇静评分较低，精神情绪稳定，同时也未见恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等不良反应。
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