ARDS的俯卧位治疗
2019-04-20 尹玉春 重症医学
ARDS在ICU 中非常常见，病死率在25％至40％之间。为减少ARDS肺不张，改善肺的顺应性，20世纪70年代人们提出应用俯卧位通气治疗ARDS。
ARDS在ICU 中非常常见，病死率在25％至40％之间。为减少ARDS肺不张，改善肺的顺应性，20世纪70年代人们提出应用俯卧位通气治疗ARDS。
俯卧位机制
1．促进塌陷肺泡复张：
ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。
2．改善通气血流比：
俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。
3．改善呼吸系统顺应性：
俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更"均一"，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。
4．利于痰液引流：
机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。
5．俯卧位通气对循环系统影响：
俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。
适应症
严重低氧血症，氧合指数<150 ，常规机械通气不能纠正，在病程初期（理想情况是在48小时内）
促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流
禁忌症
严重的血流动力学不稳定,需要CPR或除颤的高风险患者,颅内压增高,颈椎脊柱损伤,急性出血性疾病,近期胸骨损伤或多发创伤伴不稳定骨折,气道与血管通路高依赖,近期腹部手术需要限制体位妊娠不能耐受俯卧位的姿势等情况
俯卧位操作
准备工作：使患者处于镇静状态（建议Rasmay5分）；暂停饮食，给予患者充分吸痰；撕去胸壁电极贴，并准备新电极5个；凹形枕、软枕2-3个或减压贴多个置于旁边。
操作步骤：
1.第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置、观察生命体征和发口令
第二人位于左侧床旁，负责固定胃管及该侧管道
第三人位于右侧床旁，负责固定尿管及该侧管道
第四人位于床尾，负责患者侧卧转俯卧的方向后放软枕或减压贴。
2. 第一人发出口令，其余三人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再在患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的枕头或减压贴，左右做好交接（管道和体位），翻身。
3. 翻身后处理：把头部垫高20°-30°，头下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免人工气道的受压，患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。检查管道通畅及保证换能器位置正确。重新连接监护导线至背部，血流动力学压力换能器重新归零，支撑并经常更换压力支撑点：脸，肩，前骨盆。
4. 建议每天至少俯卧位16小时以上，一旦出现循环不稳定或者并发症及时停止。
什么时候停止？
最佳时间仍不清楚，考虑持续俯卧位，直到气体体交换，呼吸力学和整体临床过程明显改善。在PROSEVA研究中中，当PaO2/ FiO2> 150mm Hg(PEEP<10cm H2O和FiO2<0.6)保持4 时 后，停止俯卧位。
并发症
1.皮肤粘膜压迫受损
2.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出
3.注意患者气道的引流，防止气道阻塞
4.面部压疮，颜面部水肿
5.手臂位置不正确导致神经麻痹
6.呕吐
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