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艰难梭菌感染:综述

2019-6-5 作者:刘莎 张剑   来源:重症医学 我要评论1
Tags: 艰难梭菌  感染  医学知识  


摘要

艰难梭菌是一种革兰氏阳性的厌氧芽孢杆菌,广泛分布于人、动物肠道和环境中。在过去的十年里,艰难梭菌感染的频率和严重程度在世界范围内不断增加,成为最常见的医院获得性感染之一。这种病原体通过粪-口途径传播,最重要的危险因素包括抗生素治疗、老年、住院或疗养院。临床表现多样。从无症状带菌者状态,到不同程度的腹泻,到最严重的,危及生命的结肠炎,最终导致死亡。诊断是基于对粪便中艰难梭菌毒素的直接检测。最常见的是使用EIA法,但没有一项单独试验适合作为确认CDI的单独试验。选择的抗生素有万古霉素、非达霉素和甲硝唑。甲硝唑被认为是其中较差的。本综述的目的是更新医生关于艰难梭菌感染的最新科学知识,同样关注粪便微生物移植,这是一种很有前途的治疗方法。

引言

CDI已成为最重要的医院感染之一

艰难梭菌(C.difficile)是一种革兰氏阳性、厌氧、孢子形成、产毒杆菌,于2016年正式更名为艰难梭菌。新名称反映了该种和梭菌属其他成员之间的分类差异。艰难梭菌的孢子通过粪口途径传播,病原菌广泛存在于环境中。艰难梭菌的潜在宿主包括无症状携带者、感染患者、污染环境和动物肠道(犬、猫、猪、禽)。约5%的成年人和15-70%的婴儿被艰难梭菌定殖,住院患者或疗养院居民的定殖流行率高出几倍。艰难梭菌于1935年由Hall 和O’Toole首次从健康新生儿粪便中分离出来。直到20世纪70年代,它被认为是一种罕见的微生物,但存在于正常的肠道微生物群中。抗生素应用后,艰难梭菌在大肠疾病发病机制中的作用增强。1974年,Tedesco等人发现21%的接受克林霉素治疗的患者出现腹泻。通过进一步的内镜检查,50%的病例发现了假膜。20世纪末,艰难梭菌感染(CDI)的发生率显著增加。目前,CDI已成为最重要的医院感染疾病之一,影响到所有病房。

与CDI相关的风险因素

抗生素暴露、老年和住院是CDI发展的关键因素

与患者相关的重要CDI危险因素是抗生素暴露、年龄较大和住院。几乎所有的抗生素都与CDI的发展有关,包括用于治疗CDI的药物:甲硝唑和万古霉素。广谱青霉素类和头孢菌素类、克林霉素类和氟喹诺酮类的CDI诱导风险高于其他抗生素。在抗菌治疗期间和4周后,CDI的风险增加了8-10倍,在接下来的2个月内增加了3倍。与年龄小于65岁的患者相比,年龄大于65岁的患者患CDI的风险增加5至10倍。尽管如此,CDI的很大一部分发生在较年轻的人群中。年龄大于65岁不仅是CDI本身的一个重要危险因素,而且也是包括严重程度和死亡率在内的不良临床结局的一个重要危险因素。尽管大多数CDI病例与医疗暴露有关,无论是住院治疗还是在疗养院居住,但最近的研究表明,社区获得性CDI的发病率正在上升,并且最近可能已经达到所有CDI病例的30%。艰难梭菌定植的住院患者百分比因国家、患者年龄组和住院时间而异。在住院的第一天,艰难梭菌定植的发生率从2.1%到20%,并且随着住院时间的延长而增加。例如,在Huang等人的研究中,艰难梭菌定植的发生率从20%到45.4%。在Clabots等人的研究中,艰难梭菌定植的发生率从住院1个月后的2.1%至50%。Johnson等人的一项研究为住院>1个月后的1%至50%。必须指出的是,定殖并不一定意味着有症状的感染。只有25-30%的无症状的定殖患者出现腹泻。艰难梭菌孢子能在自然环境中存活数月。厕所、诊所用品、电话和医疗设备(温度计、听诊器)都可以作为艰难梭菌孢子的贮存器。孢子可以通过医护人员的手传递给患者。因此,使用肥皂和水进行良好的手部卫生和经常使用乙烯基手套是阻断传播的关键。Johnson等人证明了这一点。疗养院居民患CDI的风险高于总体人群,但低于住院患者(15%)。这主要是由于与非制度化人群相比,这一群体的年龄较大、合并症、住院率较高以及更频繁的抗生素治疗。艰难梭菌是医院腹泻的最常见原因。有人假设酸抑制可能对CDI的发展有影响,但随后对其他并发病进行的分析并没有证实这一假设。这与酸没有杀死艰难梭菌孢子的观察结果一致。尽管如此,这个话题仍然存在争议。因为一些研究和荟萃分析已经发现了一个重要的关联,而其他研究未能将质子泵抑制剂的使用与CDI发展的风险联系起来。

其他明确的CDI危险因素包括炎症性肠病、胃肠道手术、恶性肿瘤引起的免疫缺陷、移植、慢性肾脏疾病或免疫抑制剂的使用。

发病机制

对CDI的主要保护屏障是正常肠道菌群

艰难梭菌感染主要是由于孢子的传播引起的。孢子对热、酸和抗生素都有抵抗性。对CDI的主要保护屏障是正常肠道菌群。胆汁酸到达肠道后,对艰难梭菌孢子萌发的诱导起着重要作用。胆汁酸是在肝脏中产生和转化的胆固醇衍生物。它们促进脂肪和脂溶性维生素在肠道的吸收。它们帮助消化,改善胃肠运动,并积极影响细菌群。我们区分初级和次级胆汁酸。初级胆汁酸,胆酸和鹅去氧胆酸,是由胆固醇在肝脏中合成的,在进食后分泌到肠道。然后,由于主动转运,约95%的初级胆汁酸在肠道的最后部分被重新吸收。剩余的、未再吸收的胆汁酸可通过肠道细菌进行7a-去羟化,转化为次级胆汁酸、脱氧胆酸和石胆酸。在体外,初级胆汁酸通常刺激艰难梭菌孢子的萌发,次生细菌抑制这一过程。此外,在CDI患者中,胆汁酸的粪便含量也有变化。Allegretti等人表明,与CDI相比,健康人粪便中的次级胆汁酸浓度更高,而复发性CDI患者的初级胆汁酸浓度高于首次感染患者。然而,必须强调的是,胆汁酸的影响可能比简单的模型更复杂。正如Baktash等人的优秀综述所描述的那样,即初级胆汁酸切实地促进艰难梭菌的萌发,而次级胆汁酸抑制艰难梭菌的生长。

当肠道微生物平衡受到破坏时,艰难梭菌开始支配和定居大肠,这可能是感染的第一步。如前所述,只有一部分定殖患者会出现CDI症状。病原体不具有侵入性,毒性主要是由于胶原酶、透明质酸酶、硫酸软骨素酶等酶以及毒素破坏上皮细胞骨架,导致紧密连接中断、液体分泌、中性粒细胞粘附和局部炎症。结果导致肠道屏障完整性崩溃,功能丧失。艰难梭菌在疾病发病机制中产生两种重要的毒素,A和B。它们都具有肠毒性和细胞毒性。然而,传统上,A毒素被称为“肠毒素A”,毒素B被称为“细胞毒素B”。艰难梭菌转移酶(CDT;或二元毒素)是由一些艰难梭菌菌株产生的第三种毒素,包括流行性的PCR核糖核酸027。它可能会在上皮细胞上形成基于微管的突起,这在理论上可能具有临床影响。有报告称,由TcdA-TcdB - CDT +菌株引起的严重CDI发展。

毒素被转运到细胞胞质,在那里它们使GTPases的Rho家族失活。Rho蛋白参与肌动蛋白聚合,从而稳定细胞骨架。由于Rho蛋白失活,炎症过程加剧。在更严重的病例中,覆盖着假膜(由被破坏的肠细胞、中性粒细胞和纤维蛋白组成)的微溃疡开始出现在肠粘膜表面。对动物模型的初步研究表明,毒素A起主导作用,毒素B的作用可能仅通过毒素A引起的组织损伤发生。然而,在涉及人类结肠组织的研究中,TCDB是一种强效的炎性毒素,而TCDA则更弱,而且这两种毒素都能独立引起CDI症状。

艰难梭菌BI/NAP1/027菌株具有高致病性,对氟喹诺酮类药物有抗性,产孢量高,是导致最严重的CDI病例的主要原因。艰难梭菌BI/NAP1/027流行株的特征是毒素调节基因tcdC有两个突变,18碱基对(bp)缺失,117位点缺失,导致毒素A和B的产生增加。它最初是在二十一世纪初在北美和欧洲被分离的。在2000年以前,BI/NAP1/027是极为罕见的。在过去十年初北美的前两次大规模CDI流行中,由BI/NAP1/027引起的CDI比例在美国为51%。在加拿大为84%。对2001年以前的6000例CDI病例资料进行分析,仅鉴定出BI/NAP1/027所致CDI病例14例,仅占全部病例的0.2%。此外,许多细胞因子在CDI发病机制中起着重要作用,包括IL-8、IL-1β、IL-6、TNFα、INFγ和Leu Kotriene B4。

临床表现

CDI的临床表现可以从无症状携带者状态到危及生命的结肠炎并导致死亡

CDI的临床表现非常不同,从无症状携带者状态,轻度或中度腹泻,到危及生命的暴发性结肠炎。虽然潜伏期没有明确界定,有些报告认为为2-3天。但最近的研究表明,潜伏期可能甚至超过3天,而且非常个体依赖。CDI可以影响结肠的每一个部位,但远端最常见的是浸润。大多数CDI患者有轻度腹泻,停药后5-10天会自动恢复。腹泻大多发生在抗菌治疗期间,或直接发生在抗菌治疗后,尽管CDI发病也可能在几周后。CDI的临床特征除了水性腹泻外,还包括腹痛、发热、恶心呕吐、虚弱和食欲不振。大便隐血试验通常呈阳性,但鲜有活动性出血。在CDI最严重的临床表现中,症状是危及生命的,包括严重脱水、腹胀、低蛋白血症伴周围水肿,以及随后的循环休克。CDI的其他严重并发症包括中毒性巨结肠、结肠穿孔、肠麻痹、肾衰竭、全身炎症反应综合征、败血症和死亡。CDI的结肠外表现很少见,最常见的是小肠浸润、反应性关节炎和菌血症。直接由CDI引起的死亡率估计为5%,而与CDI并发症相关的死亡率达到15-25%,而在重症监护病房(ICU)则高达34%。与无CDI的ICU患者相比,有CDI的ICU患者死亡率翻了一番。预后不良与年龄大、白细胞增多、低蛋白血症和高肌酐水平有关。也有研究表明,第一次CDI发作增加死亡的总体风险。

CDI症状复发最常见于治疗结束后第一周。在有效治疗第一次CDI发作后,10-25%的患者至少出现一次新的复发性发作,超过1次复发的CDI的患者高达65%。有证据表明,半数复发性CDI病例是由于原始菌株感染的复发引起的,而另一半是由不同菌株的再感染引起的。对艰难梭菌毒素的免疫反应受损,以及新的孢子暴露,被认为是导致复发的原因。抗生素耐药性似乎不影响复发的风险。


应该在每一个疑似病例实施预防策略,而不仅仅是在确诊的病人中

预防CDI的策略包括医护人员和来访者在整个腹泻期使用手套和一次性隔离服。每次与CDI患者直接接触后,每个人都应该用肥皂和水洗手。以酒精为基础的手部卫生用品不会损害艰难梭菌孢子,而使用自来水和肥皂进行机械洗手可以防止孢子的传播。最理想的情况是,每个CDI患者都应该隔离在一个单独的房间里。如果不可能,应避免患者之间的接触(例如,阅读相同的书籍/杂志,使用相同的电话)。患者应该有他或她自己的家具。目前尚无筛选无症状携带者的建议,因为其有效性尚未得到证实。氯基溶液通常被推荐用于环境清洁,1000ppm的氯浓度有效,5000ppm是最理想的选择。应在每一个疑似病例中实施预防策略,而不仅仅是在确诊患者中。出院后,应仔细清理患者房间。


没有单个测试适合作为确认CDI的独立测试

当出现腹泻症状(24小时内大便≥3次)时,应首先考虑CDI。CDI的诊断是基于直接在粪便样本中检测到艰难梭菌毒素,最常见的是酶免疫分析(EIA)。它提供了快速的时限(约1-2小时),其敏感度为75-85%,特异性为95-100%。由于其成本低、使用方便,这是所有实验室中最受欢迎的测试。艰难梭菌抗原的检测基于谷氨酸脱氢酶(GDH)的检测,具有使用方便、周转时间快、特异性近100%的特点。然而,他们并不区分该菌株是否具有毒性(特异性为59%)。需要指出的是,旧一代检测((乳胶凝集试验)的敏感性为58-68%,特异性为89-99%。

2009年,引入了使用核酸扩增的试验(NAAT,核酸扩增试验)。它们要么基于PCR方法,要么基于等温扩增。与EIA试验相比,NAAT具有更高的敏感性(80-100%)和特异性(87-99%)。当结果为阴性时,它特异性特别高,达95%。在这种情况下,应考虑腹泻的另一个原因。NAAT也有局限性,即成本高和解释困难。PCR检测到一个毒素编码基因的存在,从而证实了艰难梭菌产毒菌株的存在,但并不一定意味着该菌株目前产生任何毒素。如果腹泻是由其他原因引起的,那么对这种菌株的检测就会产生误导,因为它将对CDI进行进一步的治疗。仅对定殖患者进行持续且往往无效的治疗并不能改善其临床状况。在处理此类诊断困难时,需要对其他可能引起腹泻的疾病进行全面的诊断评估。细胞毒性试验(CYTA)由于其周期缓慢且缺乏标准化(48-72小时),因此不常用于微生物培养。

根据欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)的指导,没有一个单独的测试适合作为确认CDI的独立测试。优化CDI诊断的最佳方法是在算法中结合两个测试。第一个测试应该是具有高阴性预测值的测试(它可以是GDH EIA或NAAT)。第二个测试应该是一个具有高阳性预测值的测试(它是毒素A/B EIAs)。如果第一个测试为阴性,则排除CDI。如果第一次试验阳性,则应进行第二个试验(毒素A/B EIAs)。如果第二次检测呈阳性,则确认CDI。如果第二次检测为阴性,则需要对病例进行临床评估。这种结果可以在三种情况下看到:毒素水平低于检测阈值的CDI、假阴性毒素A/B EIA结果或艰难梭菌携带者。GDH结果为阴性但毒素为阳性的样本需要重新测试,因为这是无效的结果。图1给出了CDI诊断的流程图。

在分析前阶段进行适当的管理是非常重要的,因为粪便样本中的毒素在室温下很容易降解。大约2小时后,就无法在采集的材料中检测到。一旦获得粪便样本,应将其储存在冰箱温度(+4°C)下,并在接下来的24小时内用于检测。本试验仅在腹泻样本上进行,除非怀疑有肠梗阻。在这种情况下可通过直肠拭子获取样本。除流行病学目的外,不建议检测无症状患者的粪便样本。也不建议在成功治疗后对艰难梭菌重复检测,因为检测阳性的患者有很大比例,而他们的治疗不需要继续或重复。

内窥镜评估也是有用的。但是,应该强调的是,它不是在已经通过免疫学测试得到证实的简单的CDI患者中进行。如果出现诊断问题,也就是艰难梭菌试验结果阴性的典型的CDI表现,对标准疗程抗生素无反应,或怀疑另一种诊断,则需内镜直接观察和/或肠粘膜活检。检查过程中发现假膜呈白色至黄色隆起,通常直径约2cm,分布不规则,由正常粘膜分隔而成。它们不能通过肠壁冲洗去除。假膜的分布趋于多样化。并非所有的CDI患者都有假膜,而且它们的缺失并不排除艰难梭菌感染。例如,在炎症性肠病患者中,假膜很少出现在复发性CDI或CDI中。另一方面,伪膜性结肠炎可由多种不同的病因引起,如白塞病、胶原性结肠炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎,以及其他感染,如巨细胞病毒(CMV)或肠出血性大肠杆菌O157:H7。

CDI患者的腹部影像学(X光、超声)显示肠环扩张,常伴有肠壁增厚。在诊断CDI并发症时,它们的使用是最重要的。超声成像是一种特别好的监测结肠宽度的方法。腹部和骨盆的增强CT对严重CDI患者很有用,有助于评估是否存在中毒性巨结肠、肠穿孔或其他需要外科干预的情况。

实验室结果显示白细胞增多,C-反应蛋白升高。最严重的情况是低蛋白血症和急性肾损伤。

CDI治疗

万古霉素和非达霉素是CDI治疗的基石

只有有CDI症状的患者才应开始治疗。存在艰难梭菌毒素但没有感染症状不是治疗的指征。2014年,ESCMID指南发布,其中两种药物甲硝唑和万古霉素是CDI治疗的基石。甲硝唑是治疗非重度CDI的一线药物,万古霉素是治疗重度CDI的首选药物。此后,两项相同的、3期、多中心、随机、双模拟、双盲、主动对照、平行设计疗效研究(RCT)的结果显示万古霉素相对于甲硝唑有优越性。259例万古霉素治疗患者中有210例(81%)取得临床成功,而278例甲硝唑治疗患者中有202例(73%)取得临床成功(p=0.02)。然而,在有严重疾病患者中,没有达到统计学上显著的关系,万古霉素组的临床成功率为78.5%,而甲硝唑组为66.3%(p=0.059)。2017年,Nelson等人的荟萃分析结论,与万古霉素相比,甲硝唑对CDI的治疗效果较差。

非达霉素是一种从2011年开始上市的药物。它是一种窄谱的大环杀菌抗生素,主要针对革兰氏阳性病原体。对艰难梭菌有很高的防治效果,对结肠生理菌群无明显影响。非达霉素的疗效与万古霉素相当,在减少CDI复发方面有更高的疗效。首次使用非达霉素治疗后的CDI复发发生率为15%,而使用万古霉素治疗的CDI复发率为25%。然而,没有观察到BI/NAP/027菌株的复发率同样降低。在治疗后4周后出现CDI复发的患者中,非达霉素治疗CDI复发率低于万古霉素(20%和36%)。另一项已发表的荟萃分析表明,非达霉素可能被认为是治疗CDI的一线药物。此外,Guery等人在2017年表示,逐渐减少剂量的非达霉素的治疗(1-5天,200mg,每天2次,7-25天时交替应用)效果优于万古霉素(125mg口服胶囊,在1-10天每天4次,) (p=0.03),使得临床治疗CDI效果持续 (治疗结束30天)。90天时,非达霉素组复发率低于万古霉素组(分别为9%和18%,p=0.048)。

2017年,美国传染病协会(IDSA)和美国医疗保健流行病学协会(SHEA)更新了他们的指南,指出万古霉素和非达霉素是CDI治疗的基石(表1)。

对于非重度CDI和重度CDI,目前尚无统一的分类标准。在大多数人已知的CDI严重程度的危险因素和其他研究者使用的CDI标准的基础上,我们建议定义CDI的严重程度如下。

重症CDI在发病过程中出现或发展为以下两项或多项严重指标:低白蛋白血症(血清白蛋白<3g/dl)、白细胞计数≥15,000 c/mm3、肌酐>1.5×基线(或肾小球浸润率较基线降低25%)或体温>38.5°C。暴发性CDI(严重复杂CDI)定义为至少出现或发展为以下症状或体征之一:收入重症监护病房、低血压伴或不伴血管升压剂、肠梗阻、中毒性巨结肠、精神状态改变、血清乳酸水平>2.2 mmol/L,或任何终末器官衰竭的证据。

如果对ELISA试验阴性的CDI有高度怀疑,那么开始对CDI进行经验性抗生素治疗是合理的。其他具有抗艰难梭菌活性的抗生素包括替考拉宁、替吉环素、杆菌肽和硝唑尼特。但是,它们不包括在CDI治疗建议中。当基本的治疗方案用尽时,可以考虑它们。孕妇和哺乳期妇女应按典型剂量口服万古霉素。使用额外的抗生素(治疗CDI的除外)与长期腹泻和CDI复发的风险增加有关,这就是为什么应该停止使用这些抗生素的原因。然而,如果这种治疗是必要的,最好继续使用与CDI低风险相关的抗生素,如大环内酯、氨基糖苷类、磺胺类、万古霉素或四环素。一些作者建议,在这种情况下,其他广谱治疗完成一周后,应停止使用抗生素对艰难梭菌的长期治疗。根据本文作者的观点,如果额外的CDI治疗时间不超过7到10天,这种方案是值得实施的。

益生菌在CDI治疗和预防中的作用完全未知。包括荟萃分析在内的三项大型试验表明,益生菌对预防原发性CDI具有积极作用。然而,应该强调的是,荟萃分析有许多局限性。荟萃分析中包含的研究在益生菌的剂量和类型、艰难梭菌菌株、抗生素的剂量和类型、治疗时间等方面存在差异。最终在其中一些研究中,所有研究组的CDI数量都非常低。考虑到CDI的病理生理学,似乎益生菌是CDI预防或治疗的一部分。然而,我们仍然缺乏适当的随机研究来解决这个问题。前还没有足够的数据来推荐使用益生菌进行CDI的一级、二级预防或治疗。

无症状艰难梭菌携带者有高浓度的直接针对毒素A和B的抗体。基于这一知识,有关于静脉注射免疫球蛋白以及单克隆抗体的研究,可能对治疗和预防CDI复发有用。成功的治疗或预防CDI的免疫疗法将是对抗疾病的一种有趣的方法。因为与万古霉素、甲硝唑和非达霉素相比,它不会破坏宿主的细菌群。抗毒素抗体在抗CDI免疫的发展中起着非常重要的作用。研究表明,在艰难梭菌定植但尚未出现腹泻的患者,体内自然产生的抗毒素抗体具有保护作用。针对这些毒素的单克隆抗体的使用显著降低了CDI复发的风险。因此,有可能在不久的将来,我们将有新的保护形式,以防止艰难梭菌复发,甚至可能用于对抗第一次感染。Bezotoxumab(一种与艰难梭菌毒素B结合的单克隆抗体)于2016年被FDA批准用于预防高CDI复发风险患者的复发性CDI。这项包括2500多名患者的登记试验表明,bezlooxumab联合标准口服抗生素治疗与单独口服抗生素治疗相比,复发感染率显著降低(17对28%)。同时,对actoxumab(一种与艰难梭菌毒素A结合的单克隆抗体)没有类似的效果。Bezotoxumab无疑是CDI预防方面的一项重大成就,但其使用受到高成本和潜在副作用的限制。在接受bezlooxumab治疗的患者组中,急性失代偿性心力衰竭的发生率显著高于安慰剂组(分别为12.7%和4.8%)。

粪便微生物群移植

在所有治疗方案中,粪便微生物群移植预防复发性CDI的比率最高

粪便微生物群移植术(FMT)已有1000多年的历史,最早由东林时期(公元前284-364年)的一位中医医生葛洪描述。他给严重腹泻或食物中毒患者口服人粪悬浮液。在欧洲,这个想法最早被意大利解剖学家Fabricius Aquapendente在十七世纪用于兽医。1958年,现代医学首次进行了大便移植。Eiseman等人用粪便灌肠治疗假膜性小肠结肠炎(艰难梭菌当时还没有常规鉴定)。1983年发表了第一份关于确诊艰难梭菌感染患者粪便移植的报告。

目前,肠道菌群异常被认为是CDI发展的关键因素。相对较短的抗菌治疗可能会显著减少肠道微生物群的数量,但恢复可能会持续几个月。在这一特定时期,患者缺乏保护屏障,接触孢子后,感染可能迅速发展。尽管肠道微生物群由数千种微生物组成,但我们认为类杆菌和硬杆菌在对抗艰难梭菌的免疫应答中起着主要作用。

在所有治疗方案中,停用抗生素和FMT预防复发性CDI的比率最高。Nood等人进行开放、随机、对照试验,该试验对三种治疗方案进行了比较:供体粪便输注前加用万古霉素和肠道灌洗的简化方案、标准万古霉素方案和标准万古霉素肠道灌洗方案。经过中期分析后,研究停止。FMT组有81%的患者CDI消退,而单用万古霉素组为31%,接受万古霉素肠道灌洗组为23%(P<0.0 1),与两个对照组比较)。此外,除输注当天FMT组出现轻度腹泻和腹部绞痛外,三个研究组的不良反应事件无显著差异。FMT后,患者粪便细菌多样性增加,与健康供体相似。Dutta等人在27名患者的研究中观察到100%的有效性,其中粪便直接进入小肠和大肠。Louie等人对明胶胶囊中的粪便微生物进行了有趣的实验。根据方案,27名患者接受24-34粒胶囊治疗,治疗效果也达到100%。

由Borody和Khorut首次描述的冷冻粪便材料移植简化了移植过程。粪便样本可在?80°C保存,并在接下来的5-6个月内使用。有些大便库将贮存期延长2年。FMT程序尚未标准化。捐赠的粪便与生理盐水混合,匀浆,过滤以分离固体部分,获得液体物质。粪便移植可通过口服胶囊、下消化道手术(结肠镜、保留灌肠)或上消化道手术(鼻空肠/鼻十二指肠管)进行。FMT的一些潜在并发症与给药方式有关(如结肠镜检查穿孔、上消化道给药的吸入性肺炎)。然而,与FMT相关的并发症的频率可能与为其他适应症进行这些手术的并发症频率相似。与上消化道相比,下消化道给药后FMT的疗效似乎更高。保留灌肠是一种成本低,易获得,并发症风险相对较低的手术;然而,可能难以维持粪便移植,在这种情况下,患者需要反复灌肠。FMT是一种非常有前途的治疗CDI的方法,已经开发出了几个大型的“粪便库”。在荷兰,由莱顿大学医学中心的“荷兰捐赠粪便库”( NDFB,https://www.ndfb.nl/)在全国范围内组织进行FMT治疗。自2016年以来,NDFB已收到120多份针对复发性CDI患者的FMT治疗请求。由医学微生物学家、胃肠病学家和传染病医师组成的专家小组讨论每一项请求。在所有收到的请求中,只有80%满足复发性CDI的标准并接受了治疗。成功率很高,超过90%,这与严格的纳入标准明显相关 ((E.T Terveer,. K.E Vendrik 和 E.J.Kuijper, 书稿正在编写中)。两个主要关注点是将感染性病原体从供体转移到受体的风险,以及自身免疫性疾病的发展。尽管仍存在用粪便材料感染受者的可能性,但通过适当的捐赠者筛选,将其降至最低。潜在的捐赠者应该是健康的。每天都有排便,并对细菌、病毒和寄生虫感染进行筛选。如Terveer等人深入研究所述。肠道微生物群对某些免疫介导的疾病的影响,如肠易激疾病,引起了人们对粪便移植长期副作用的关注。这一领域值得今后进一步研究。

结论

在过去的十年中,CDI成为最有害的医院感染之一。最重要的是要记住,预防CDI从医疗卫生专业教育开始,包括洗手、戴手套、医疗器械和患者环境的适当消毒,以及最佳的抗生素管理。接受抗生素治疗的住院老年患者患CDI的风险最高。FMT是治疗CDI的一种很有前途的治疗方法。



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飛歌

学习了很有用不错

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2019-6-5 7:59:32 回复

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