四个维度：理解医疗保障待遇清单管理制度建设亮点
2019-08-05 言冰 中国医疗保险
近日，国家医疗保障局向全社会公开征求《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》。可以说，如果这个文件顺利出台，这将在中国医疗保障制度发展史上具有里程碑意义，这实际上为下一步全国层面医保条例的出台夯实了基础。笔者结合自身工作经历，通过学习医疗保障待遇清单管理制度，大致可以从四个维度谈点自己粗浅的理解：
近日，国家医疗保障局向全社会公开征求《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》。可以说，如果这个文件顺利出台，这将在中国医疗保障制度发展史上具有里程碑意义，这实际上为下一步全国层面医保条例的出台夯实了基础。笔者结合自身工作经历，通过学习医疗保障待遇清单管理制度，大致可以从四个维度谈点自己粗浅的理解：
维度一：理顺基本医保制度。在制度方面，明确基本医保政策体系通道，形成了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度三段式保障通道。清单主要有5个亮点：
一是基本医疗保险，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两项制度，在国家层面首次将新农合并入城乡居民基本医疗保险制度，结束了长达十年的城乡居民医保制度管辖权之争；
二是补充医疗保险，包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助，并且首次明确企业事业单位补充医疗保险暂不纳入清单管理，这与当年职工医保制度建立初期劳动部门专门出台企事业单位补充医疗保险制度的做法形成泾渭分明，这预示着新成立的国家医疗保障局在制度建构上有所为有所不为；
三是城乡居民大病保险，在国家层面首次将城乡居民大病保险定位为补充医疗保险范畴，2012年国家启动城乡居民大病保险制度试点之际，将大病保险定位于基本医疗保险制度的延伸，意味着大病保险具有基本医疗保险制度属性和过渡性医疗保险制度特点，这次将城乡居民大病保险制度直接定位于补充医疗保险制度，意味着未来大病保险制度基本定型，并具有相对的独立性和选择性，为未来大病保险制度独立发展、商保运维等提供了更加广阔的制度空间。
四是职工大额医疗费用补助，定位于实际解决参保职工在职工医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用，标明职工大额医疗费用补助短期内在全国面上仍将延续原有职工医保制度路径依赖，清单将部分省份的职工大病保险纳入其中，预示按照国办发【2017】57号文件精神未来城乡居民大病保险制度和职工大额医疗费用补助将走向统一的大病保险制度。
五是医疗救助，明确了补两端，既对参加居民医保进口端的个人缴费部分予以资助，又对救助对象剩余医疗费用予以救助，这实际上是尽可能将所有的符合条件的救助对象纳入多层次医疗保障体系通道，充分发挥医疗救助和基本医保、大病保险有效衔接，发挥多层次医疗保障体系的综合保障和医疗扶贫功能。
维度二：明确参保缴费责任。过去20年，我国基本医保制度建构采用了摸着石头过河以及自下而上的自发式改革，省市县在参保缴费等具体政策细节上差异较大，给制度政策统一造成了较大障碍。清单主要有5个亮点：
一是明确了职工医保由用人单位和职工共同缴费，目前全国还有部分地区实行单建统筹，即企业缴费职工个人不缴费，这主要是制度建立之初考虑到职工缴费将影响参保积极性采取的临时性制度安排，经过20年的实践，应该说已经普遍建立职工保险意识，借此机会在国家层面取消单建统筹，统一职工个人缴费责任正当其时。
二是在企业缴费基数方面，全国普遍有职工工资总额、职工个人工资总和、社会平均工资等作为缴费基数，这次统一明确企业按职工工资总额缴纳，个人按本人工资收入缴纳，实际上是实现了医保和养老两套缴费基数的统一，为全国层面推开社会保险五费合征夯实了基数，下步税务部门要做得是处理好职工工资总额和本人工资总和之间的关系，逐步从双基数走向单基数，为夯实缴费基数、降低缴费费率准备必要条件。
三是首次统一职工医保缴费费率，单位为职工工资总额6%左右、个人为本人工资收入2%。目前，全国面上大部分省市名义费率，单位为8%，个人为2%。养老、医保等五大社会保险企业名义费率总和将达到30%。实际操作中，市县层面税务部门为了招商引资企业缴费往往采用打折，按8折计算，待夯实缴费基数后，6%的单位缴费费率应该不会对筹资产生较大影响；另一方面，近年来我国职工医保基金长期处于收入增长速度高于支出增长速度，在全国层面统一适当降低单位费率，既符合当前为企业减负的大形势，又有利于适当调整职工医保收支结构。
四是明确居民医保由个人缴费和政府补助相结合，实际上明确了居民医保个人缴费主体责任，政策财政属于补助性质，随着居民参保意识的形成，个人缴费比例应逐步提高，预示着按照国家相关规定，将来个人和政府筹资比将逐渐走向1：3，甚至1：1。
五是明确医疗救助通过政府补助和社会捐助等多渠道筹集，明确社会捐助筹资渠道，按照社会慈善相关法律法规预测，除了普惠式的一般性医疗救助，点对点的特殊性医疗救助也将得到逐步发展，形成医疗救助的有效组成形式。
维度三：明确待遇政策框架。医保待遇政策，是医保制度最关键、也是最复杂的领域。这次清单从起付标准、支付比例、支付限额、倾斜政策等角度予以明确。主要有4个亮点：
一是统一住院起付标准，将职工医保住院起付标准原则上不高于统筹企业年职工平均工资的10%，大病保险的起付标准原则上不高于统筹区居民年人均可支配收入的50%。在医保制度的政策笼子里，起付标准是对参保人员获得感最直接相关、也对基金影响敏感度最高的政策要素。过去部分地区由于受到基金承受能力限制，但同时又要提高名义报销比例，就往往会采用提高报销比例这一门槛政策的方法，造成看起来报销比例很高、参保人员实际获得感较低的假象。这次统一住院起付标准，一方面让参保人员获得感得到了实实在在的保障，另一方面也为全国面上横向比较区域报销比例提供了可行性前提条件。
二是统一支付比例计算公式，总体支付比例=统筹地区基金支付金额/政策范围内医疗费用，职工医保住院总体支付比例为80%左右，居民医保为70%左右。从公式分母看，政策范围内医疗费用如果理解为包含了起付标准之内和最高支付限额之上的医疗费用，那么实际上未来我国参保人员的实际获得感将有明显改善。按经验估算，这样的测算方式，将比现在部分地区分母扣除了起付标准之内和最高支付限额之上的医疗费用的算法，实际支付比例可能提高约3-5个百分点左右。在门诊支付比例方面，明确居民医保门诊费用统筹在基层支付比例不低于50%，这与过去历年医改文件之中提及门诊不低于50%相比，说明未来居民医保门诊政策重点在于基层保障，这与强化居民门诊基层保障为全过程健康管理准备条件的改革逻辑轨迹是完全契合的。但是，门诊待遇没有明确起付标准和最高支付限额，这也说明未来医保部门在基金有限性前提下，仍将延续先住院后门诊的保障优先秩序，门诊保障待遇政策努力的道路还非常艰巨。
三是明确门诊特殊病种支付范围，在医保制度建立之初，我国建立了恶性肿瘤等重特大疾病规定病种，主要目的是为减轻不需要住院的大病患者门诊医疗费用。这次清单将高血压、糖尿病等门诊用药也纳入了医保报销，说明了医保政策在基本解决了大病保障之后，开始关注慢病保障，形成了医保大病和慢病两肩挑的基本格局。此外，将日间手术参照住院报销，说明医保对现代临床医学卫生经济学实践的深入理解，这反过来也将大大提高医院资源配置效率，实现医保和医院的双赢。
四是在倾斜政策方面，一方面明确将建档立卡贫困人口大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，逐步取消最高支付限额，并反向强调农村因病致贫返贫人口个人自付医疗费用控制在可承受范围内，说明在医疗扶贫政策方面，我们要树立兜底的底线思维，扶贫的政策目标是千方百计通过各项倾斜政策降低贫困人口个人自付负担。
维度四：明确目录调整权限。清单制度明确了国家和省市政策调整权限。主要有2个亮点：
一是明确了全国执行统一的基本医疗保险药品目录，取消了原先各省乙类药品15%的自主调整权限。这应该说是这次待遇清单的最大亮点之一，取消省级自主调整权限，建立全国统一的基本医疗保险药品目录，有利于真正实现省域之间的医保待遇公平，有利于深入推进医保异地联网直接结算，有利于极大降低药品销售成本，净化中国药品市场生态。但是，同时也要清醒认识到，由于扩大保障范围具有天然的“正义性“及药企驱动，造成职能部门对药品准入权有着天生嗜好，未来要防止在省级层面演化形成以医保药品招采准入目录为主的新型医保药品目录准入潜规则，省级层面自发形成药品市场新的寻租空间，我们更需对药品部门权力寻租的狂热冲动保持高度警惕。
二是统一医疗服务项目和设施范围，明确基本医疗保险支付的医疗技术劳务项目以及采用医疗仪器、设备和与医用材料进行的诊断、治疗项目和医疗服务设施。对此，此次待遇清单没有一刀切，允许各省可在国家规定范围内适当调整。由于目前我国医保支付的医疗服务项目，包含的相关的仪器、设备和耗材费用，而后者又是由医院自主采购。这就导致未来医保部门受基金有限性局限，必须对医疗服务项目实行支付限制，医院受逐利性和新技术驱动，过多采用高值设备和耗材后推高患者自费负担。这就需要医疗保障部门尝试对设备和耗材采取目录式准入式管理，有效控制患者自费负担。当然，我们在肯定方向同时，也要充分看到，统一全国目录的艰巨性。鉴于现有目录较大省份的政策刚性，用三年时间消化存量差异，既需要极强的政策执行能力，又需要较高的政策统筹能力，既要保证当地临床用药的可及性，又要保证逐年有效消化存量药品数量，这才能保证平稳过渡。
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