遇到ST段抬高型心梗要溶栓，你至少应该知道这3种药物！

心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白（cTn）升高和（或）回落，且至少1次高于正常值上限]，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：① 急性心肌缺血症状；② 新的缺血性心电图改变；③ 新发病理性Q波；④ 新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；⑤ 冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。

为便于确定即刻治疗策略（如再灌注治疗），在临床实践中通常根据有缺血症状时心电图是否存在相邻至少2个导联ST段抬高，将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

治疗原则

STEMI的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死面积扩大，保护心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

STEMI的常用溶栓药物

STEMI的药物治疗针对其临床表现和发病机制，主要包括镇痛、溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、抗缺血治疗及调脂治疗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等改善患者预后的治疗。

溶栓

特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药

静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和奈替普酶，其对全身纤溶活性影响较小。

非特异性溶栓药包括尿激酶和链激酶，常导致全身性纤溶活性增高，出血风险增加。

壹

尿激酶

禁忌证

禁用于急性内脏出血；急性颅内出血；陈旧性脑梗死；近2个月内进行过颅内或脊髓内外科手术；颅内肿瘤；动静脉畸形或动脉瘤；出血素质；严重难控制的高血压。

相对禁忌证包括延长的心肺复苏术；严重高血压；近 4 周内外伤；3 周内手术或组织穿刺；妊娠；分娩后10 d；活动性溃疡病。

不良反应

可为表浅部位的出血，也可为内脏出血，严重者需输血，甚至导致死亡。发生严重出血并发症时需立即停止输注，必要时输新鲜血或红细胞、纤维蛋白原等。

尿激酶无抗原性，但个别患者可发生轻度过敏反应，如皮疹、支气管痉挛、发热等。消化道反应有恶心、呕吐、食欲不振；丙氨酸转氨酶可能升高。

用法和用量

建议以0.9%氯化钠注射液配制后，按6000 U/min的给药速度冠状动脉内连续滴注2 h，滴注前应先行静脉给予肝素2500~10000 U。也可将尿激酶200万~300万U配制后静脉滴注，45~90 min滴完。

年龄>70 岁者慎用。

药物相互作用

• 影响血小板功能的药物等不宜与尿激酶合用（如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松）；

• 肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量尿激酶同时使用，以免增加出血危险。

贰

阿替普酶

禁忌证

禁用于有高危出血倾向者，包括目前或过去 6个月中有显著的出血疾病、已知出血体质；口服抗凝血药；近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；有中枢神经系统病变史或创伤史；最近（10 d内）曾进行有创的心外按压；分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史；食管静脉曲张；动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。

不良反应

可有凝血障碍和出血、血细胞比容及血红蛋白水平降低、注射部位出血；偶见心律失常、体温升高；罕见血压下降、颅内出血、腹膜后出血、便血、血尿等。

用法和用量

心肌梗死发病6 h内，采取90 min加速给药法，即静脉注射15 mg，其后30 min内静脉滴注50 mg，剩余的35 mg在60 min内静脉输注，直至达最大剂量100 mg；心肌梗死发病6~12 h，采取3 h给药法，静脉注射10 mg，其后1 h内静脉输注50 mg，剩余40 mg在2 h内静脉输注，最大剂量达100 mg。

药物相互作用

• 与其他影响凝血功能的药物合用可显著增加出血的危险性；

• 硝酸甘油可加快本品消除，使血药浓度下降，冠状动脉再灌注减少，再灌注时间延长，血管再闭塞的可能性增加。

叁

瑞替普酶

禁忌证

禁用于有活动性内出血者；脑血管意外史；新近（2个月内）颅脑或脊柱的手术及外伤史；颅内肿瘤；动静脉畸型或动脉瘤；已知有出血倾向（如出血体质）；严重的未控制的高血压患者。

不良反应

常见的不良反应是出血，包括内脏出血和浅表或体表出血；过敏反应、恶心、呕吐、发热及低血压等。

用法和用量

静脉给药。

18 mg+18 mg 分2次静脉注射，每次缓慢推注 2 min以上，2次间隔为 30 min。

注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合后给药，也不能与其他药物使用共同的静脉通路。当配制溶液时，肝素和瑞替普酶有配伍禁忌，不能在同一静脉通路给药，如需共用一条静脉通路先后注射时，使用2种药之间，应该用生理盐水或 5%葡萄糖溶液冲洗管道。

>75岁老年患者，尤其是收缩压>160 mmHg时，使用时应特别注意。

药物相互作用

治疗前及治疗后使用肝素、维生素 K 拮抗剂及抗血小板药（阿司匹林、潘生丁等）可能增加出血的危险。

综合整理自《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）》、《ST段抬高型心肌梗死基层合理用药指南》