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小咳嗽,大问题,任何蛛丝马迹万万不可忽略!

2018/1/7 作者:奔跑的阿托品   来源:医学界心血管频道 我要评论2
Tags: 咳嗽  心力衰竭  心肌梗死  

心力衰竭是绝大多数心血管疾病的最终“归宿”,虽然随着医学的不断发展,心血管疾病的死亡率有所下降,但心力衰竭的发生率却一直处于一个比较高的水平。

心衰对于心血管科医生来说,并不陌生,处理起来也可以按部就班,且绝大多数情况下能够取得较好的效果。可是对于低年资的心血管医师或者其他科室的医生来说,治疗心衰,单纯停留在“利尿、扩管、强心”上,是远远不够的。

病例简介

患者,男,65岁,以“间断胸闷气短10年,加重伴腹泻2天”为主诉入院。

患者10年前劳累后出现胸闷气短,当时伴有明显胸痛,无肩背放射痛,疼痛持续约2小时,就诊于当地医院,查心电图、心肌酶、心肌损伤等指标,诊断为“急性心肌梗死”,后行急诊PCI,植入支架1枚(具体不详),经抗血小板聚集、调脂稳斑、营养心肌等对症治疗后,病情好转出院。

2天前患者由于饮食不慎出现腹泻,大便呈稀水样(5次/日),并且出现胸闷气短等症状,夜间不能平卧,双下肢轻度水肿,为求进一步诊治,就诊于我院消化科。

入院查体:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸24次/分,血压140/82 mmHg。神志清,精神差,口唇轻度紫绀,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少量湿罗音,心率80次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体、神经系统查体未见明显异常。双下肢轻度水肿。辅助检查:血象稍有升高,心电图:窦性心律,陈旧性前壁心肌梗死。心脏彩超:左心扩大,左室收缩功能减低,舒张功能正常,室壁运动不协调,EF40%。

突发急性左心衰,无意发现……

患者既往有心肌梗死病史,考虑患者心衰诊断成立,消化科请心血管科医生会诊,经过吸氧、利尿、扩管、抗感染等对症治疗后,患者胸闷气短、夜间不能平卧等症状有所好转。

到了患者入院第三天,消化科请我科急会诊,我来到患者床边,发现患者端坐呼吸,气喘明显,听诊肺部大量湿罗音,患者发生了急性左心衰!立即给予抢救,约半个小时后,患者症状得到缓解。

此时我无意见看到了患者的床头放着一瓶止咳糖浆。

“最近咳嗽吗,有痰吗?”我随口一问。

“有一点咳嗽,没有痰。”家属对我说。

“咳嗽的严重吗?一般什么时候咳嗽?”我接着问道。

“咳嗽的不严重,一般都是晚上咳嗽,大夫给开的这个药,喝了以后能管用。”家属回答道。

为何会总是夜间咳嗽?另有玄机!

回到了办公室,我对主管医生说,“病人最近感冒了吗?”

“没有感冒。”

“那你考虑过为什么出现咳嗽,并且都是夜间发作?”

看着主管医生一脸的疑问,我接着说到:“咳嗽是我们临床最为常见也是最为普通的一种临床症状,可是在心血管疾病当中,却有着比较重要的警示作用。”

其实患者这次出现心衰再发,和这个有一定的关系。夜间的干咳一般情况下是心衰发生时,人体的肺静脉压力增高,如果治疗不及时,就会引起肺泡和支气管黏膜瘀血所致。因此,对于既往心力衰竭的患者,如果突然出现干咳,一定要警惕这可能是急性左心衰的征兆。”

回顾这个患者,其实发生心力衰竭并不奇怪:既往的心肌梗死的病史,血管存在狭窄,使得心肌缺血;肠道感染造成的腹泻,使得机体脱水,血容量不足;加上机体的应激,都能够诱发心脏基础疾病的加重。

不要单纯“利尿、扩管、强心”!

在治疗心力衰竭的同时,有几点希望大家能够有所重视。

★首先就是心衰的治疗原则应该有所掌握,尤其是低年资的医师,不要停留在“利尿、扩管、强心”口号的层面,要知道“如何利尿,利多少,利不出来怎么办;扩管过程中需要注意什么,扩到什么程度;强心什么情况下可以用,什么情况下慎用”等问题。

其次对于心力衰竭的判断要准确,是左心衰、右心衰还是全心衰;心衰有没有合并其他的疾病(比如慢阻肺、急性心肌梗死);是什么原因引起来的心衰。

最后不要盲目的依靠辅助检查设备,病人的血压如果变化较大,最好自己动手,使用水银血压计测量,在使用血管活性药物的时候,应该多次测量。

作为一名临床医生,要做到密切观察病人的病情变化,通过自己的专业知识寻找发生变化的原因,用药后观察患者的治疗效果,根据实际情况调整用药。心力衰竭虽然对于医务工作者并不陌生,但是其中的一些小的细节还是应该引起大家得重视,往往一些蛛丝马迹能够反应大的问题。



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wl1122050

学习了.不错的病例分析

(来自:梅斯医学APP)

2018/1/9 7:12:36 回复

183********(暂无匿称)

henhao

(来自:梅斯医学APP)

2018/1/7 14:14:21 回复

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