病例分享 | A型肉毒素治疗慢性严重肢体缺血性静息痛

『慢性严重肢体缺血』 (CLTI) 是一种定义为存在外周动脉疾病 (PAD) 并伴有静息痛、坏疽或持续时间超过2周的下肢溃疡的临床综合症。

CLTI的治疗包括药物治疗、血运重建、非血运重建治疗、生活方式改变、伤口护理和截肢手术。虽然开放手术和血管内血运重建是保肢的重要治疗方法，但一些高危或解剖结构不利的老年患者不适合手术，不得不接受保守治疗，当常规药物治疗效果不佳时，静息痛、间歇性跛行、肢端坏死等都是严重影响患者生活质量的棘手问题，尤其是静息痛。

『A型肉毒杆菌毒素』（BoNT/A）是一种临床应用广泛的强效神经毒素，在治疗疼痛方面具有良好效果，是一种独特的镇痛注射药物。对慢性偏头痛、创伤后神经痛、三叉神经痛、复杂区域疼痛综合征 (CRPS) 和雷诺氏病等疼痛问题具有良好的治疗效果。

和激素镇痛液相比疗效更为持续，但很少有医生使用BoNT/A治疗肢体的慢性严重缺血性疾病（CLTI）。

有研究报道了一名CLTI患者进行了BoNT/A皮下注射，视觉模拟量表（VAS）疼痛评分从治疗前的5-6分降至治疗后的1分，并在随访期间保持VAS在1-2分，BoNT/A可能是治疗CLTI静息痛的微创治疗方案。

病例分享

这是一名91岁男性，有高血压病史，主诉左脚静息痛、间歇性跛行、脚趾坏死20天，并因疼痛影响睡眠。体格检查发现左足背溃疡，第2、3趾干性坏疽（图1A、1B），左足背动脉搏动减弱，左足皮温低。

图1

血液学检查显示血尿素氮（19.01 mmol/L，正常范围2.9-7.5 mmol/L）、血清肌酐（261.8 μmol/L，正常范围70-115 μmol/L）、胱抑素C（3.74 mg/L，正常范围0-1.16 mg/L）和尿β-2微球蛋白（6.87 mg/L，正常范围1.01-2.97 mg/L），表明患者存在肾功能不全。

CTA图像显示多级动脉硬化和下肢动脉狭窄（图2）。综合以上检查结果，诊断为CLTI。

图2

予以曲马多（50mg，每天4次）和美洛昔康（7.5mg，每天1次）缓解疼痛，阿普唑仑（0.4mg，每晚一次）用于缓解失眠，静脉予头孢唑啉钠（1000mg，每日2次）抗感染治疗，前列地尔（10μg，每日1次）和银杏叶提取物（35mg，每日1次）抑制血小板聚集，改善外周微循环，脚趾坏疽处消毒后用纱布包扎覆盖。

患者接受了为期5天治疗，但疼痛仍未缓解。由于患者年龄较大，拒绝接受血管成形术和支架置入术等侵入性治疗，于是疼痛科医生与家属沟通是否愿意尝试BoNT/A皮下注射，经患者同意后进行，注射部位为左足前中部（图3A、3B），注射前涂抹复方利多卡因乳膏，并用透明敷料覆盖约1小时，以减轻注射时疼痛。

图3

治疗时进行多点注射，总剂量为100 IU（BoNT/A 100 IU与0.9%盐水5 mL混合稀释至20 IU/mL浓度），50个注射点，每个注射点2 IU，每个注射点距离1-1.5 cm，注射深度为（左足背2-3mm，足底3-4mm）。         

治疗后3天内视觉模拟评分（VAS）疼痛评分从5-6分（治疗前）降至1分，随访期间（治疗后1个月，患者VAS保持在1-2分至平静地去世），睡眠得到改善，但溃疡和坏疽没有变化。

精彩讨论

CLTI由外周动脉粥样硬化引起，导致不同程度的血管狭窄，甚至完全闭塞，严重时需要截肢或危及生命，降低患者的生活质量，尤其是心理脆弱的患者。

CLTI的患病率随着年龄增长而增加，随着人口的老龄化，CLTI成为一个棘手的问题，并且给公共卫生造成了沉重负担。

CLTI的治疗方法很多，虽然血运重建是改善血流灌注和减少截肢的主要治疗方法，但一些高风险老年患者手术可能会出现一些棘手问题，包括手术风险、合并症、术后再狭窄或再闭塞、需要多次住院治疗、长期护理、医疗和护理经济成本等。

基于患者的选择和风险评估（涉及身体状况、围手术期风险、手术期风险），并不是每个CLTI患者都可以接受血运重建手术。对于该病例而言，造影剂还可能加重肾损伤。

因此，基于风险评估，该患者保守治疗是最合适的选择，但遗憾的是传统镇痛药物无法控制静息痛，阿片类镇痛药物也不适合长期使用。

鉴于既往研究已证明BoNT/A治疗疼痛的持续效果和安全性，最终患者接受了BoNT/A的皮下注射，治疗后疼痛明显减轻，并保持了持续效果。

BoNT/A注射是一种新兴的治疗三叉神经痛、头痛、带状疱疹后神经痛、术后神经痛和CRPS、RP等疼痛疾病的药物，目前的研究表明，在快速止痛方面取得了良好的临床结果，此外，在治疗RP时有利于皮肤溃疡的愈合。

静息痛是由于供血不足，周围组织和感觉神经的氧合和营养减少引起，改善末梢微循环对缓解疼痛有很大帮助。静息痛往往在夜间加重，经常需要阿片类镇痛药控制，但与传统镇痛药物相比，其不良反应（耐受、成瘾、便秘、嗜睡、呼吸抑制等）将成为患者的又一个困扰。

迄今为止大量研究表明 BoNT/A是一种优良的镇痛药物，但是作用机制复杂，与BoNT/A作用的特异性有关：抑制炎症介质和周围神经递质的释放，裂解SNAP-25分子，异位钠通道阻断，BoNT/A 逆行轴突转运的中枢作用，影响上行疼痛传导通路等对血管的作用，因此BoNT/A 可以改善动脉痉挛，缓解疼痛，促进溃疡愈合。

迄今为止，BoNT/A治疗CLTI静息痛的报道很少，此病例报告显示了静息痛微创治疗的独特之处，但是临床疗效和安全性有待更多CLTI患者验证。

参考文献：

Xu J, Lin H. Botulinum Toxin Type a for Treating Rest Pain in Chronic Limb-threatening Ischemia: A Case Report. Vascular and Endovascular Surgery. 2023;57(8):927-931.