中国介入心脏病学杂志：临床问答：冠心病患者如何应用ARB类药物？
2022-05-15 佚名 中国介入心脏病学杂志
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（RAASi）是指南推荐的冠心病治疗药物，不同类型的冠心病患者均应该使用，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（RAASi）是指南推荐的冠心病治疗药物，不同类型的冠心病患者均应该使用，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死指南（NSTEMI）和稳定性冠心病。
《血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（2018）》提出：（1）根据循证医学证据，ACEI和ARB在冠心病患者中具有等效性。（2）尽管稳定性冠心病和ACS的病理生理机制不尽相同，就ARB而言都需要足剂量治疗。
ACS患者ARB治疗的临床流程和建议
结合临床研究和临床实践的可操作性，建议ACS患者应用ARB治疗流程如图1。
图1 ACS患者ARB治疗流程
1．可根据血压水平起始ARB治疗
SBP在110~130mmHg，考虑采用ARB和β阻滞药联合治疗时，需要谨慎处理治疗的先后顺序，应根据血压和心率水平，决定两者的起始治疗顺序：
（1）若患者的心率＜70次/min，可以先使用ARB治疗，若未出现低血压症状，可以加用β阻滞药治疗。
（2）如果患者的心率≥70次/min，可以先使用β阻滞药，逐步加用ARB治疗。
2．疗程
高危人群如老年、前壁心肌梗死、再次心肌梗死、Killip心功能Ⅱ级及以上、心力衰竭、左心室收缩功能不全的STEMI患者应该接受长期ARB治疗；所有左心室射血分数（LVEF）≤40%，或合并心力衰竭、高血压病、糖尿病的非ST段抬高型ACS患者应接受ARB长期治疗；其他患者也应该接受ARB治疗，并根据患者的个体情况决定治疗疗程。
对ACS患者使用ARB治疗的建议：
（1）所有无禁忌证的ACS患者在血流动力学稳定后，均应及早起始ARB治疗并调整至最大耐受剂量或足剂量。
稳定性冠心病患者ARB治疗的临床建议
稳定性冠心病主要病理生理特点为冠状动脉内有明确动脉粥样硬化斑块，血管内皮功能受损，存在斑块破裂风险，具有较高的急性心血管病事件发生率。
根据临床研究和指南建议：合并LVEF≤40%、心力衰竭、高血压病、糖尿病和慢性肾病的稳定性冠心病患者，属于高危稳定性冠心病患者，需要尽早接受ARB治疗，并坚持长期、甚至终身治疗，保护内皮和稳定斑块，预防心血管病事件的发生。
ARB治疗期间的注意事项
1．ARB治疗的禁忌证
ARB治疗禁忌证包括：低血压（SBP＜90mmHg）、血流动力学不稳定、低血容量、心源性休克、双侧肾动脉狭窄、肾衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、妊娠期及哺乳期妇女、对ARB过敏等。
2．肾功能管理
心肾综合征是对于重度心脏病患者应当关注的，对冠心病患者进行治疗时应当评估肾功能。采用ARB治疗后的前2周，若血清肌酸酐较基线增加不超过30%且保持稳定，被认为在可接受范围内，可继续治疗且无需调整剂量。
若血清肌酸酐较基线增加30%~50%，应在严密监测下继续治疗且无需调整剂量，如果5~7d内增幅下降，血清肌酸酐较基线增加＜30%，可持续治疗。
若血清肌酸酐较基线增加＞50%，建议中断ARB治疗，并查找有无其他导致血肌酸酐增高的原因，如血容量不足、肾动脉狭窄等，待去除诱因、血清肌酸酐恢复后再启动ARB治疗。
3．血压管理
因低血压最容易发生在首次治疗后的24~48h和增加剂量后，因此，在冠心病患者接受ARB治疗时应密切监测其初始治疗期间的血压变化。尤其急性心肌梗死患者早期血压波动较大，后期随着病情的稳定和心功能逐渐改善，血压会逐渐稳定和回升。ARB治疗期间发生低血压（SBP＜100mmHg）时，若患者无其他症状可继续使用。
治疗期间出现低血压症状的冠心病患者，可先尝试停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂等。如患者无液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂停使用，然后根据心率情况，决定ARB和β阻滞药的减少剂量和停药顺序。
4．血钾管理
在开始应用ARB或在增量过程中，应注意监测血钾水平的变化，尤其是老年、应用大剂量ARB、合并肾功能不全、合并应用螺内酯的患者，当血钾水平大于5.0 mmol/L，建议停用螺内酯。
原始出处：李建平， 霍勇，陈韵岱等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（2018）. 中国介入心脏病学杂志. 2018， 26(8)： 421-424.
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