盘点：肾衰竭2016研究新进展

肾脏疾病是一个全球性的公共健康问题，全球约有240万肾衰竭患者需要做透析。由于人口老龄化和糖尿病患病几率的增加，肾衰竭患者的数量也在不断上升（每年增加7-8%）。对于不幸患肾功能衰竭的人来说，健康逐渐被吞噬。在国内，终末期肾衰竭患者，老百姓叫“尿毒症”，很多患者靠血液透析或者肾脏移植替代肾功能。这里小M整理了2016年以来关于肾衰竭的研究进展与大家分享。

【1】 血管升压素并不优于去甲肾上腺素

近日，据发表于JAMA的一项新的研究表明，在感染性休克的成年人中，与去甲肾上腺素相比，早期使用抗利尿激素并没有改善患者无肾功能衰竭的时间。

去甲肾上腺素是目前推荐用于感染性休克的一线药物；然而，已提议早期使用血管升压素（抗利尿激素）来替代去甲肾上腺素。该研究中研究人员招募需要血管升压类药物治疗的成人感染性休克患者，不论休克后最多6小时液体复苏如何。将患者随机分为抗利尿激素（最大剂量为0.06 U/min）和氢化可的松（n = 101  ）、抗利尿激素和安慰剂（n = 104  ）、去甲肾上腺素和氢化可的松（n = 101  ），或去甲肾上腺素和安慰剂（n = 103  ）。

结果共纳入409名患者（平均年龄为66岁，58.2%为男性），诊断为休克至纳入研究管理的平均时间为3.5小时。抗利尿激素组从未出现肾功能衰竭的幸存者人数为94（共165人），去甲肾上腺素为93人（共157人）。抗利尿激素组和去甲肾上腺素组，死亡患者，出现肾功能衰竭的患者，或出现肾衰的死亡患者无肾功能衰竭的中位天数分别为9天和13天。与去甲肾上腺素组相比，抗利尿激素组肾脏替代疗法的应用较少。组间死亡率无显著性差异。抗利尿激素组（205名）共有22名（10.7%）患者出现严重不良事件，甲肾上腺素组（204名）共有17名（8.3%）。（文章详见——JAMA：肾衰竭的治疗，血管升压素并不优于去甲肾上腺素）

【2】 多吃红肉易肾衰

人们通常将红肉如牛肉、羊肉、猪肉等作为健康饮食的一部分。但是研究人员认为，红肉不可食用过多。美国癌症协会建议，民众红肉的摄入量应少于18盎司/月,因为它会增加民众患某些癌症如胃癌等的风险。

研究人员对中国新加坡健康研究的数据进行了分析,参与者超过63000名年龄范围为45-74岁的中老年人。当他们将这些数据与新加坡肾脏登记中心中ESRD患者的数据信息进行比对后发现，不同种类的蛋白质对肾脏病患者影响十分重大。他们认为，应该通过这项研究向CKD和ESRD患者进行蛋白质健康宣教，包括他们摄入蛋白质的种类和摄入量。

参与者平均随访15.5年。在此期间,共有951名患者发展为ESRD。研究人员指出，红肉摄入增加民众患ESRD的风险。摄入红肉最多的前25%的患者较摄入红肉量后25%的民众发展为ESRD的风险高40%。其它来源的蛋白质如鱼、鸡蛋、乳制品和家禽等不会增加民众发展为ESRD风险。此外,大豆和豆类等可稍延缓这种进展趋势。

因此，研究人员建议，CKD患者应考虑植物性蛋白代替动物性蛋白，但是如果他们仍喜欢吃肉，应多吃鱼类、贝类和家禽以替代红肉。选择其他事物代替红肉可使民众发展为ESRD的风险降低62%。其他研究人员认为，摄入红肉可降低CKD患者的肾小球滤过率，因此，CKD患者需选择其他食物代替红肉以补充机体所需要的蛋白质。（文章详见——J Am Soc Nephrol：多吃红肉易肾衰）



【3】 食用小龙虾，警惕肌溶解和急性肾衰竭

据《中国江苏网》报道，前不久南京一对夫妇因大量使用小龙虾出现肌红蛋白、肌酸激酶都高，特别是肌酸激酶＞18000umol/L(正常值＜145umol/L)，诊断为横纹肌溶解症，经对症治疗后症状明显减轻。

人体的肌肉如遭重物长时间挤压或频繁击打，肌细胞就会溶解、坏死，肌细胞内大量的肌红蛋白、钾离子就同时漏了出来。此时，如果肌肉的压迫被突然解除，血液循环恢复，这些肌红蛋白、钾离子以及呈酸性的坏死物质大量的涌入血液中。大量的肌红蛋白从肾小球滤过后堵塞肾小管，导致急性肾小管坏死，肾小管堵塞后出现少尿、无尿而引起急性肾衰竭；高浓度的血钾可以直接抑制心肌收缩导致心脏骤停；酸中毒不但使全身器官缺氧，而且又置换出了其它细胞内的钾，使血钾进一步升高导致危害。

除了创伤因素外，非创伤因素包括过量运动、缺血、极端体温、药物毒物、感染等因素都可以导致横纹肌溶解。食用小龙虾及某些海产品后也可以引起横纹肌溶解。

横纹肌溶解不只是导致肌肉疼痛，全身无力，行走困难，严重者可引起急性肾功能衰竭、心搏骤停和猝死。所以说，出现了横纹肌溶解症一定要重视。一般来讲，急性肾小管坏死是可以完全恢复的，所以说，如果治疗及时，横纹肌溶解症不会留有后遗症。（文章详见——食用小龙虾，警惕肌溶解和急性肾衰竭）



【4】 糖皮质激素治疗可减少肾衰竭也明显增加严重不良事件

北京大学第一医院肾脏内科张宏教授代表TESTING研究(评价糖皮质激素治疗IgA肾病全球研究)协作组，近日在维也纳召开的2016年欧洲肾脏病年会上报告了该研究的中期分析结果。研究显示：对于全球最常见的肾小球肾炎--IgA肾病，糖皮质激素(甲基强的松龙)治疗虽然可以减少三分之二以上的肾衰竭事件，但是也明显增加患者包括致死性感染在内的严重不良事件。这一研究成果进一步提示，肾脏病领域需要一个更为安全的糖皮质激素使用方案。
       
TESTING研究是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。入选患者为在经过至少3个月包括ACEI/ARB在内的理想血压控制的支持治疗后，蛋白尿仍持续>1 g/d且评估肾小球滤过率(eGFR)为20～120 ml/min/1.73m2，随机接受0.6-0.8 mg/kg/d(最多48 mg/d)的甲泼尼龙口服治疗或匹配的安慰剂治疗，治疗时间为6～8个月。目前TESTING研究的阶段性结果显示，甲泼尼龙激素治疗组在随机后时间平均蛋白尿显著减少减少(P<0.001)，并且甲泼尼龙治疗组与安慰剂组的主要复合肾脏转归的发生率分别为5.9%(8例)和15.9%(20例)(P=0.019)。

然而，上述获益具有代价，在中位随访1.5年之后，激素和安慰剂组分别有20例(14.7%)和4例受试者(3.2%)出现严重不良事件(P=0.001)。这一结果提示，目前临床常用的足量激素治疗方案有极大的代价，在肾脏保护的同时，明显增加了病人严重不良反应包括死亡的风险。（文章详见——ERA-EDTA 2016：糖皮质激素治疗可减少肾衰竭也明显增加严重不良事件）



【5】 肾衰风险公式在不同地区的群组中都显示出较高的准确性

往的研究已经验证存在慢性肾脏病（CKD）进展风险的患者有可能从更优的肾病护理中获益。之前的两个加拿大队列中已经探讨和验证过肾衰竭风险公式中的因素（如年龄、性别、估计的肾小球滤过率、以及钙和磷酸盐浓度）。但是，在不属于肾脏科医师护理的其他地区的CKD人群中的验证是很有必要的。

研究人员在不同地理区域和患者人群中，对数据进行荟萃分析，评估了风险公式的准确性。在对721357名CKD参与者平均4年的随访过程中，共发生23829例肾功能衰竭。在所有群组中，原始的风险公式有着极佳的分辨能力；在按年龄、种族及是否有糖尿病所分的不同亚组中，这些公式的分辨能力相似。汇集公式没有改善。在北美人群中，所做的校正是充分的，但在某些非北美人群中，原始风险公式高估了发生肾衰的风险。此外，添加一个校正因子，可在2年和5年后的非北美人群中分别提高了12/15和10/13的校准。

在加拿大人群中肾功能衰竭公式表现出较高的分辨率，当在31多个跨国群组中进行验证时校正也是充分的。然而，在某些地区可能需要增加一个校准因子。（文章详见——JAMA：肾衰风险公式在不同地区的群组中都显示出较高的准确性）



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