盘点：近期NEJM重大研究一览
2016-11-24 MedSci MedSci原创
NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了近期大家普遍关注的一些亮点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】NEJM：抗肿瘤药心脏毒性十五要点近期，《新英格兰医学杂志》在线发表了《抗肿瘤药物的心脏毒性》一文，以下是这篇文章的要点，值得心血管医师和肿瘤科医师共同关注。 1 过去20年对肿瘤发生发展的分子机制逐步有了深入的了解，并研发出了很多以肿
NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了近期大家普遍关注的一些亮点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
【1】NEJM：抗肿瘤药心脏毒性十五要点
近期，《新英格兰医学杂志》在线发表了《抗肿瘤药物的心脏毒性》一文，以下是这篇文章的要点，值得心血管医师和肿瘤科医师共同关注。
1 过去20年对肿瘤发生发展的分子机制逐步有了深入的了解，并研发出了很多以肿瘤发病机制为基础的、高选择性的抗肿瘤药物；
2 新的肿瘤靶向治疗药物的广泛应用极大程度地改变了多种肿瘤的自然病程，但是在实施治疗期间或是疗程结束后的心血管并发症如血栓性事件、心肌代谢异常等却不容忽视；
3 有相当一部分乳腺癌患者在使用蒽环霉素或曲妥珠单抗或是联用这两种化疗药物的同时，应用无创的方法观察了患者心功能的变化，研究者们发现，这类患者均出现了亚临床的心血管症状，如有心脏的收缩功能不全，但是临床上并没有明显的心衰症状；
4 血管内皮生长因子信号通路抑制剂可应用于多种不同的肿瘤，FDA发文批准了10种以上化疗方案，其中均包括血管内皮生长因子信号通路抑制剂；
5 心血管病学和肿瘤学的研究表明，VEGF信号通路抑制剂的应用与一系列心血管并发症有关，包括高血压、血管毒性效应，心肌毒性等；
6 这些小分子抑制剂能阻断酪氨酸激酶，有广谱的抗肿瘤效应，扩大了肿瘤药物使用的适应症；
7 心血管病学与肿瘤学的专家均发现一些酪氨酸激酶抑制剂有显著的心血管毒性效应，伊马替尼（Imatinib）心血管损伤最为轻微,而达沙替尼（Dasatinib）则与心肺损伤明显,，尤其是导致肺动脉高压，Nilotinib和Ponatinib均有血管损伤效应；
8 一些临床亚组试验表明，肿瘤免疫抑制剂，如免疫节点抑制剂等（尤其是细胞程序性死亡抑制剂-1，PD-1）会产生一些不可预知的反应，即便是那些应用免疫节点抑制剂且病情得到缓解的转移性黑色素瘤患者，也可能出现心脏毒性，目前关于这些新型抗肿瘤药物产生心脏毒性的机制尚不明确；
9 考虑到人群中心血管病的高发病率，肿瘤患者应用相关的药物时需辨别是否因合并有心血管疾病而出现了心血管事件，或是因为使用抗肿瘤药物而出现心脏毒性；
10 必须识别每一种新型抗肿瘤药物的心血管毒副作用，同时也要评估使用新型抗肿瘤药物对肿瘤预后的影响，严格评估治疗的净获益；
11 多中心注册研究会对每一种获批的抗肿瘤药物进行登记和监测，尤其是关注其可能产生的心脏毒性。研究和设计抗肿瘤药物的临床试验时，心血管病学专家和肿瘤学专家应该密切合作，共同判定心血管终点事件；
12 如已经确定发生与药物毒性相关的心脏损伤，则应该尽量明确产生心脏毒性的可能机制，同时也应该明确患者是否有心血管事件发生的高危因素；
13 精准医学时代的肿瘤精准治疗方案亦即在选择抗肿瘤药物时应施行个体化治疗，并对药物的毒副作用进行精准评估，尤其是依靠更先进的心血管平台，从而对于抗肿瘤药物潜在的心脏毒性进行监测，尽可能阐明其心脏毒副作用的机理；
14 肿瘤患者也适用“ABCDE”方案预防心血管疾病，“A”即阿司匹林，“B”即控制血压，“C”调脂以及戒烟，“D”控制血糖以及改善饮食结构，“E”适度运动且适时行超声心动图检查；
15 心血管病学专家和肿瘤学专家应该对肿瘤和心血管疾病进行更多更深入的研究。（文章详见--NEJM：抗肿瘤药心脏毒性十五要点）
【2】NEJM：HIV免疫疗法显现曙光
免疫疗法彻底改变了肿瘤、神经学和许多传染病的治疗方案（两篇PNAS，五个关键因子：癌症免疫疗法的瓶颈；Science发布CAR-T细胞免疫疗法重要突破）。现在，根据来自宾夕法尼亚大学医学院、阿拉巴马大学伯明翰分校（UAB）和国立卫生研究院（NIH）的两项相关研究表明，同样的方法可以用于治疗或功能地治愈艾滋病。
该研究发表在11月8日的《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine），对于免疫疗法如何可被用来开发一种功能性的HIV疗法，并消除艾滋病携带者采取每天药物治疗方案的需求，提供了新的见解。（文章详见--NEJM：HIV免疫疗法显现曙光）
【3】NEJM：遗传风险和坚持健康的生活方式对冠状动脉疾病的影响
近日，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇探究遗传风险和健康的生活方式对冠状动脉疾病影响的研究文章。
研究者采用DNA序列多态性的多基因得分，对三项前瞻性队列研究的冠状动脉疾病遗传风险进行量化，在社区动脉粥样硬化风险（ARIC）的研究中有7814名参与者、女性基因组健康研究（WGHS）中有21,222名参与者和在Malmö饮食与癌症研究（MDCS）有22,389名研究者，而且在横断面生物图像研究中4260名参与者的基因型与协变量资料都可以获取。研究人员采用包括四个因素：无吸烟、无肥胖、定期的体力活动和健康的饮食的评分系统来确定参与者健康生活方式的依从性。
研究者发生高遗传风险的参与者（多基因得分位于最高五分位数范围）发生冠脉疾病的相对风险比那些低遗传风险的参与者（多基因得分位于最低五分位数范围）要高出91%（风险比为1.91；95%可信区间为1.75-2.09）。
不论遗传风险是何种级别，良好的生活方式（是指四个健康的生活方式因素至少有三个）与不良的生活方式（是指没有或只有一个健康的生活方式因素）相比，其冠状动脉事件的风险大大降低。（文章详见--NEJM：遗传风险和坚持健康的生活方式对冠状动脉疾病的影响）
【4】NEJM：塞来昔布心血管安全性不比萘普生或布洛芬差
相比于非选择性非甾体类抗炎药，选择性非甾体类抗炎药塞来昔布的心血管安全性仍不确定。近日，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇针对这一问题的研究文章。
该研究共纳入了24,081例患者，随机分为塞来昔布组（平均[±SD ]每日剂量为209±37mg）、萘普生组（852±103mg）或布洛芬组（2045±246mg），平均治疗时间为20.3±16个月，平均随访时间为34.1±13.4个月。
在试验过程中，68.8%的患者停止服用研究药物，27.4%的患者失访。在意向治疗分析中，发生主要终点事件的患者在塞来昔布组有188例（2.3%）、在萘普生组有201例（2.5%）以及在布洛芬组有218例（2.7%）（塞来昔布 vs.萘普生的危险比为0.93；95%可信区间为0.76-1.13；塞来昔布 vs.布洛芬的危险比为0.85；95%可信区间为0.70-1.04；两次非劣效性比较均有P＜0.001）。
在完成治疗分析发生主要终点事件的患者在塞来昔布组有134例（1.7%）、在萘普生组有144例（1.8%）以及在布洛芬组有155例（1.9%）（塞来昔布vs.萘普生的危险比为0.90；95%可信区间为0.71-1.15；塞来昔布vs.布洛芬的危险比为0.81；95%可信区间为0.65-1.02；两次非劣效性比较均有P＜0.001）。
塞来昔布组的胃肠道事件的风险比萘普生组（P=0.01）或布洛芬组（P=0.002）要显著降低；塞来昔布组的肾脏事件的风险比布洛芬组要显著降低（P=0.004），但与萘普生组比较并没有显著降低（P=0.19）。
由此可见，给予中等剂量的塞来昔布治疗其心血管安全性并不低于布洛芬或萘普生。（文章详见--NEJM：塞来昔布心血管安全性不比萘普生或布洛芬差）
【5】NEJM：外周动脉疾病患者替卡格雷并不优于氯吡格雷
近日，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇研究文章，旨在比较外周动脉疾病患者服用氯吡格雷和替卡格雷-强效抗血小板药物治疗的疗效。
在这项双盲的、事件驱动的试验中，研究人员将13,885例有症状的外周动脉疾病患者随机分组，分别接受替卡格雷（90 mg每天两次）或氯吡格雷（75 mg每日一次）单药治疗。纳入的患者为踝肱指数（ABI）小于0.80或曾行下肢血运重建。主要疗效终点为复合判定的心血管死亡、心肌梗死、卒中或缺血性卒中，主要安全终点为大出血，中位随访时间为30个月。
患者的年龄中位数为66岁，72%为男性；43%的参与者基于ABI满足条件而招募，另有57%基于以往的下肢血运重建而招募进入研究。所有患者的平均基础ABI为0.71，76.6%的患者有间歇性跛行，4.6%的患者严重肢体缺血。
在6930例接受替卡格雷治疗组中有751例（10.8%）患者发生主要疗效终点事件，在6955例接受氯吡格雷治疗组中有740例（10.6%）患者发生主要疗效终点事件（风险比为1.02；95%可信区间为0.92-1.13；P=0.65）。在各组中，1.7%的患者发生急性肢体缺血（危险比为1.03；95%可信区间为0.79-1.33；P=0.85），有1.6%的患者发生大出血（危险比为1.10；95%可信区间为0.84-1.43；P=0.49）。
由此可见，对于有症状的外周动脉疾病患者，在减少心血管事件方面，替卡格雷并不优于氯吡格雷，而且两组患者的大出血发生率也相似。（文章详见-- NEJM：外周动脉疾病患者替卡格雷并不优于氯吡格雷）
【6】NEJM：一个持久的PCSK9干扰RNAi治疗抑制剂-Inclisiran
近日，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇研究文章，旨在介绍了Inclisiran，一种长效的干扰RNA治疗抑制剂，能够抑制枯草溶菌素转化酶9（PCSK9）的合成，PCSK9可靶向降低低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平。
研究者发现Inclisiran最常见的不良反应为咳嗽、骨骼肌肉疼痛、鼻咽炎、头痛、后背痛、腹泻等，所有不良反应均为轻度或中度，没有严重的不良反应或因不良反应而停药。有一名参与者出现γ-谷氨酰转移酶3级升高，研究者认为这与他汀类药物治疗相关。在单剂量阶段，Inclisiran剂量超过300mg就可以引起PCSK9水平降低（最小二乘平均值从基线到84天减少了74.5%），以及剂量超过100mg就可降低LDL胆固醇水平（最小二乘平均值从基线减少了50.6%）。在给予超过300mg剂量在180天，仍然可以减少PCSK9和LDL胆固醇水平。所有多剂量方案都能降低PCSK9（最小二乘平均值从基线到84天减少了83.8%）和LDL胆固醇（最小二乘平均值从基线到84天减少了59.7%）水平。
在这项1期试验中，运用Inclisiran没有观察到严重的不良反应。300mg或更大剂量（单次或多次剂量）能显著降低LDL胆固醇和PCSK9水平至少6个月。（文章详见--NEJM：一个持久的PCSK9干扰RNAi治疗抑制剂-Inclisiran）
【7】NEJM：接受PCI的房颤患者预防出血选啥方案？
近日，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇针对这一问题的研究文章。
研究人员将2124名进行PCI并置入支架的非瓣膜性房颤患者按1:1:1的比例随机分成3组，分别接受不同的治疗方案，1组的方案为：低剂量的利伐沙班（15mg每天一次）加P2Y12抑制剂12个月；2组方案为：极低剂量利伐沙班（2.5mg每天两次）加DAPT治疗1、6或12个月；3组方案为：调整剂量的维生素K拮抗剂（每日一次）加DAPT治疗1、6或12个月的标准治疗。主要安全性结局为临床大出血（根据心肌梗死溶栓[TIMI]标准或需要医疗关注出血来判断复合大出血或轻微出血）。
在两个接受利伐沙班治疗的试验组，临床大出血的发生率比接受标准治疗组要低（1组：16.8%；2组：18%；3组：26.7%；1组 vs.3组的风险比为0.59，95%可信区间为0.47-0.76，P＜0.001；2组 vs. 3组危险比为0.63；95%可信区间为0.50-0.80；P＜0.001）。因心血管原因、心肌梗死或卒中的死亡率在三组间相似（Kaplan-Meier估计，1组为6.5%；2组为5.6%；3组为6%，比较P值无显著性差异）。
由此可见，对于接受PCI并置入支架的房颤患者，运用小剂量利伐沙班加上P2Y12抑制剂12个月或极低剂量利伐沙班加DAPT治疗1、6或12个月比用维生素K拮抗剂加DAPT治疗1、6或12个月的标准治疗发生临床大出血几率更低。三组的疗效相似，由于观察到置信区间较广，这会减少关于疗效任何结论的可靠性。（文章详见--NEJM：接受PCI的房颤患者预防出血选啥方案？）
【8】NEJM：维生素D缺乏可能言过其实
最近，医生再次做出了关于维生素D的相关警告，你可能会认为，这又是“我们需要更多维生素D”的消息。相反，他们说，我们没有太多的必要进行维生素D血液检测，太多的人服用了过量的维生素D。
维生素D对于强壮的骨骼，是至关重要的，并可能在其他健康状况中发挥作用，但这是不确定的。关于维生素D推荐量的误解，可导致血液测试的错误解释，许多人认为他们需要更多的维生素D，但实际上他们不需要那么多，在星期四的《New England Journal of Medicine》杂志发表的一项研究中，一些专家帮助设置了限定水平。
正确的解释是，不到百分之6的美国人（年龄在1至70岁）是缺乏维生素D的，只有百分之13的人处于维生素D不足的风险。作者写道：“但这些缺乏水平并不会构成疾病。”然而人们可能认为，仍然有风险。（文章详见--NEJM：维生素D缺乏可能言过其实）
【9】NEJM：基因≠命运！健康的生活方式是“王道”
11月13日，发表在NEJM上的一项研究中，来自麻省总医院（MGH）等机构的研究人员发现，即便在遗传风险很高的人中，健康的生活方式也能够让心脏病或相似事件发生的概率降低一半。
该研究的通讯作者Sekar Kathiresan博士说：“我们的研究提供一个基本信息是：DNA并不是命运。许多人认为遗传风险是不可避免的，但对于心脏病来说，似乎并非如此。”
在前瞻性研究中，科学家小组调查了“遗传因风险得分”和“生活方式得分”与心脏病发病率的关联。结果发现，较高的遗传风险得分显著增加了冠心病事件（coronary event）的发生率。遗传风险是心脏病风险中最强大的“贡献者”。生活方式健康因素的存在显著改变了冠心病事件的风险。具体来说，在具有最高“遗传风险得分”的群体中，有利的生活方式能够使冠心病事件的发生率降低50%。
Kathiresan说：“我们的研究表明，健康的生活方式能够有力地降低遗传风险。现在，我们需要调查的是，是否哪些特定的生活方式因素会产生更强的影响。此外，我们也需要在更广泛的人群中开展同类研究。因为，此次研究中的大多数参与者是白种人。”（文章详见--NEJM：基因≠命运！健康的生活方式是“王道”）
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#重大研究#
27
加油！我自己！
53
学习啦！加油吧！自己！
48
学习啦！感觉自己差好多好多啊！
48
今后止痛药不会乱吃了！
58
心血管病学与肿瘤学
63