无痛分娩局麻药浓度应该给多少？

『腰椎硬膜外神经阻滞』被认为是分娩镇痛的『金标准』，也是世卫组织推荐的首选方法。

据统计，在高收入国家10%-64%的分娩患者会选择硬膜外麻醉来进行无痛分娩，并且这一数据还在不断上升。

虽然硬膜外麻醉在无痛分娩中广泛应用，但最佳的硬膜外麻醉方案仍不确定。硬膜外给药的不同组合以及不同的药物浓度在分娩期间和分娩后都会有不同的效果。

在以前硬膜外麻醉分娩镇痛常规使用0.25%的布比卡因。随着相关的研究发现，利用『较低浓度麻醉药』（0.1%布比卡因联合2ug/ml芬太尼）能降低辅助阴道分娩的发生率，同时不影响镇痛。

这可能是因为较低的局麻药浓度保留了患者运动张力、使第二产程缩短以及减少了局麻药总量。因此硬膜外无痛分娩已经不再提倡高浓度的局麻药，在英国现在常用0.1%布比卡因或左旋布比卡因。

在世界范围内，现在还没有普遍认同的标准局麻药浓度。近年来许多临床研究近一步降低了局麻药浓度来明确更低浓度的局麻药是否能带来相同的镇痛效果。

有研究支持低浓度（≤0.1%布比卡因）与高浓度局麻药相比，产妇辅助阴道分娩的发生率降低。

本研究收集并分析了超低（≤0.08%布比卡因）、低（>0.08%至≤0.1%）和高（>0.1%）三种硬膜外麻醉的不同局麻药浓度的相关研究，探讨进一步降低局麻药浓度是否可以改善母婴结局，同时保持满意的镇痛效果。

我们共纳入32项研究，其中1578名妇女接受高浓度局麻药的硬膜外麻醉，746名接受低浓度局麻药的硬膜外麻醉，1341名接受超低浓度局麻药的硬膜外麻醉。

其中24项研究所用局麻药为布比卡因，7项研究所用局麻药为罗哌卡因，3项研究所用局麻药为左旋布比卡因。

结果表明，与高浓度相比，超低浓度的阴道自然分娩率更高（OR 1.46 95%CI 1.18-1.86）。

三组间辅助阴道分娩的发生率无明显差异。与低浓度相比，超低浓度局麻药总量减少，第一产程缩短，1分钟Apgar<7的发生率降低，且不影响产妇的镇痛效果，不增加副作用，患者满意度或新生儿结局没有明显差异。

不同浓度局麻药的硬膜外麻醉，新生儿5分钟Apgar评分<7的比率和脐带ph值没有显著差异。

与高浓度相比，超低浓度和低浓度局麻药硬膜外麻醉患者正常阴道分娩的比率更高。与低浓度相比，超低浓度局麻药硬膜外麻醉患者正常阴道分娩的比率更高，剖宫产的发生率下降。与超低浓度局麻药相比，高浓度局麻药无优势。

超低浓度与低浓度局麻药硬膜外麻醉患者相比，阴道自然分娩率增加的概率为65.5%，与低浓度相比，超低浓度降低辅助阴道分娩和剖宫产发生率估计为22%和88.5%，结果表明，也许进一步将局麻药浓度从低浓度降低到超低浓度对降低剖宫产率和增加阴道分娩率的有益处。

有研究比较了高浓度（0.1%布比卡因或同等剂量的罗哌卡因）和低浓度（≤0.1%布比卡因）的局麻药硬膜外麻醉，发现高浓度与低浓度相比，辅助阴道分娩的发生率增加，但剖宫产的发生率没有增加。

临床上在硬膜外麻醉无痛分娩使现在广泛采用『低浓度局麻药』。我们的研究进一步证实了低浓度局麻药与高浓度局麻药硬膜外麻醉在减少局麻药用量、降低辅助阴道分娩发生率、提高自然阴道分娩机会以及总体上更有利的孕产妇和新生儿结局方面的益处。

低浓度局麻药硬膜外麻醉减少产妇运动阻滞，使患者更舒适，并降低局麻药中毒的风险。

现在也有许多研究通过不同的给药方法或加用辅助药物来进一步减少局麻药的用量。越来越多的证据支持使用间歇给药和患者控制的硬膜外镇痛，而不是连续的硬膜外麻醉，以减少局麻药的总剂量。

硬膜外阿片类药物与局麻药具有协同作用。最低局部镇痛浓度（MLAC）是局麻药产生镇痛的中位有效浓度。短效的阿片类药物芬太尼，不同的使用剂量可将布比卡因的MLAC降低31%-72%。舒芬太尼起效更快，作用持续时间更短，可将布比卡因的MLAC降低91%。

硬膜外麻醉无痛分娩与孕产妇、产科和新生儿结局一直是临床上研究的热点。在保证镇痛效果的同时，临床上也一直在探索不同的方法来进一步降低局麻药的用量，进而降低产妇剖宫产和阴道辅助分娩的发生率。

降低硬膜外麻醉时局麻药浓度可以在保证镇痛效果的同时进一步降低局麻药的使用总量，进而改善产妇和新生儿结局。

参考文献

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[2]Lucy Halliday, Scott M. Nelson, Rachel J. Kearns,et al.Epidural analgesia in labor: A narrative review[J].Int J Gynecol Obstet, 2022;159:356.