共识声明：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态
2018-07-18 佚名 MediEndo周讯
2018年，国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）发布了关于糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态的共识声明，文章主要内容涉及糖尿病酮症酸中毒的定义和诊断、治疗、儿童糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态患者的管理、临床监测等。
2018年，国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）发布了关于糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态的共识声明，文章主要内容涉及糖尿病酮症酸中毒的定义和诊断、治疗、儿童糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态患者的管理、临床监测等。
糖尿病酮症酸中毒的诊疗
DKA诊断的生化标准为：
· 高血糖（血糖＞11mmol/L [≈200mg/dL]）
· 静脉pH＜7.3或血清碳酸氢盐＜15mmol/L
· 酮血症（血液β-羟基丁酸盐≥3mmol/L）或中度-大量酮尿
DKA的临床症状包括：脱水、心动过速、呼吸急促、叹气样深呼吸、呼吸有丙酮气味、恶心或呕吐、腹痛、视觉模糊、意识模糊、嗜睡、意识水平逐渐下降，最终意识丧失（昏迷）。
在新诊断的患者中，DKA的风险因素包括年龄较小、诊断延迟、社会经济地位较低以及居住在1型糖尿病（T1DM）患病率较低的国家。
在确诊为糖尿病的患者中，DKA的风险因素包括由于各种原因不使用胰岛素，无法获得医疗服务以及胰岛素泵无法识别致使胰岛素注射中断。
由于DKA的表现存在相当大的个体差异（从轻度脱水到极度严重脱水），一些患者可能需要特殊治疗。临床判断应始终用于确定个体患者的最佳治疗方案，并基于患者对治疗的持续反应，细致临床观察和生化监测，及时调整治疗方案（电解质成分和补液输注速率，胰岛素剂量）。
紧急情况评估应遵循儿科高级生命支持(PALS)的一般准则，包括：立刻测量血糖、血液或尿酮、血清电解质、血气分析和全血细胞计数；评估脱水的严重程度和意识水平（E）。
应建立两条静脉（IV）通路（E）。
应在儿童和青少年DKA治疗经验丰富的中心进行管理，并频繁监测生命体征、神经状况和实验室结果（E）。
对治疗的临床和生化反应进行仔细监测是必要的，以便在患者的临床或实验室数据异常时及时调整治疗（E）。
治疗的目的是纠正脱水，纠正酸中毒和逆转酮症，逐渐使高渗和血糖浓度恢复正常，监测DKA的并发症及其治疗，并识别和治疗任何诱发因素（A）。
在开始胰岛素治疗前应先进行补液。根据需要使用晶体扩容，以恢复外周循环（E）。计算随后的补液速率，包括维持液体的输注要求，目的是补充24至48小时内估计的液体不足（A）。
胰岛素治疗：在补液治疗至少1小时后以0.05-0.1 U/kg /小时开始（B）。
钾离子：如果患者是高钾血症，应延缓补充钾离子，直到有可记录的尿量。否则，以40mmol/L钾离子开始补充（或如果患者以≥10mL/kg/h的速率接受液体，则给予20mmol/L钾离子补充）（E）。
除了威胁生命的高钾血症或异常严重的酸中毒（vpH＜6.9）并证明心脏收缩力受损情况外，不推荐使用碳酸氢盐治疗（C）。
脑水肿的体征和临床表现包括：治疗开始后头痛发作或逐渐加重至严重头痛，睡眠无关性心率减慢或血管内容量增加，神经状态改变（烦躁不安、易怒、嗜睡、意识模糊、尿便失禁），特异性神经体征（如颅神经麻痹），血压升高，氧饱和度降低（C）。
对于有脑水肿多种危险因素的患者（例如血清尿素氮浓度升高，严重酸中毒，严重低碳酸血症），应在床旁备有甘露醇或高渗盐水并计算剂量（E）。如果神经系统状态急剧恶化，应立即给予高渗性液体治疗（C）。
在新发的糖尿病中，DKA常常是诊断延迟的结果（E）。
高血糖高渗状态的诊疗
高血糖高渗状态的标准包括：
· 血浆葡萄糖浓度＞33.3 mmol/L（600mg/dL）
· 静脉pH＞7.25；动脉pH＞7.30
· 血清碳酸氢盐＞15 mmol/L
· 轻度酮尿症，无酮血症
· 有效血清渗透压＞320 mOsm/kg
· 意识状态改变（例如嗜睡、躁狂）或癫痫发作（约50％）
在高血糖高渗状态（HHS）中，初始液体治疗的目标是补充血管内和血管外的容量，恢复正常的肾灌注，并促进校正血清钠浓度和血清渗透压的逐渐下降。
在治疗HHS时，单独补液后一旦血浆葡萄糖每小时降低小于3mmol/L（50mg/dL），应以0.025至0.05U/kg /小时的剂量开始胰岛素给药。
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