麻醉小白入门 | 微创手术不得不提的术中气腹管理

近年来，腔镜手术由于其创口小、恢复快等优点广泛受到外科医生的青睐。而腔镜手术中必不可少的就是“气腹”的建立，它可以在不使用大切口的条件下，使手术视野更为清晰。

气腹

『气腹』是通过人为充气令腹部膨起，使腹壁和腹内脏器充分分离，从而为腹腔镜手术操作提供充足空间。创造“气腹”所使用的气体是二氧化碳，是因为其具有不易燃、可吸收、溶解性强，易获取等优势，因此是用来建立气腹的最佳选择。

气腹压

如今尚未明确腹腔镜手术的具体气腹压，多根据手术类型、病人情况来进行灵活调整。腹腔镜气腹压力常在10-12mmHg，有研究结果显示，气腹压水平为10mmHg时毛细血管腔轻度变窄、内皮细胞开始出现轻微水肿、细胞核收缩功能减弱等形态学的改变。

气腹压水平若在14mmHg左右，则超过了正常门静脉压和大网膜静脉压，可能产生缺血－再灌注损伤( ischemia－reperfusion injury，IRI) ，影响微循环。维持适宜的低气腹压可以降低血浆炎性因子浓度，减轻术后疼痛、氧化应激和远端大网膜毛细血管内皮细胞损伤。

气腹维持时间不宜过久

术中长时间的气腹必定会给人体带来一些病理生理的改变，这需要我们充分了解：

01 对呼吸系统影响

a.肺胸顺应性下降

原因是人工气腹引起的腹内压(intraabdominal pressure，IAP)增高和腹内高压引起的膈肌上移。表现为气道阻力增加、吸气峰压增高、功能残气量（FRC)下降，导致通气血流比例（V/Q）失调、肺内分流增加、肺不张、低氧和PaCO2增高，反流误吸的风险也增大。

b.PaCO2增高 

CO2通过腹膜吸收入血是PaCO2增高的主要原因。CO2吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关，IAP增高影响腹膜血流灌注（包括心排血量下降和血管受压），所以IAP增高对CO2的吸收起延缓作用；手术结束腹腔降压后，残留的CO2吸收加快，引起一过性CO2呼出增加，加之组织内潴留的CO2逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍偏高，此时麻醉药、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和支持。

02 对循环系统影响

腹腔内充气使IAP超过10~12mmHg就会引起较为明显的血流动力学改变，表现为心排血量（CO）下降、外周血管阻力（SVR）增加、肺血管阻力（PVR)增加、平均动脉压增高及肺动脉高压。

a.心排血量下降、中心静脉压升高

病人头低位和头高位的体位改变可使CO下降10%~30%，正常人可耐受。腹腔镜手术病人CO下降的原因有高IAP引起下肢血液淤积、下腔静脉、静脉容量血管和动脉阻力血管受压迫、胸膜腔内压增加所致回心血量减少。以上因素导致的回心血量减少使左室舒张末容积（前负荷）减少，心排血量下降。尽管左心前负荷下降，但由于胸膜腔内压增加，监测的中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP)是增高的。

因此，人工气腹时监测反映心脏充盈压的右房压和肺动脉压并不能客观反映左室舒张末压和心排血量。

b.外周血管阻力的变化

气腹时外周血管阻力增高的原因是：

①IAP增高使腹主动脉和腹腔内小动脉受压；

②气腹引起腹膜牵张反射机械刺激腹膜上的受体，儿茶酚胺、前列腺素、肾素-血管紧张素、加压素等神经体液介质释放；

③CO下降反射性引起交感神经兴奋。

c.对局部血流的影响

①下肢静脉血流淤滞，增加了血栓形成的可能性；

②肾血流减少，肾小球滤过率和尿量降低；

③除肾上腺外,肠系膜、肠黏膜、脾脏等腹腔内器官的血流均降低，如肠黏膜缺血，还可导致肠黏膜pH降低以及延迟肠功能的恢复;

④气腹和头低位对脑血流的影响较小，但颅内压升高，眼压变化不大。

健康病人可较好耐受人工气腹引起的循环功能改变，主要表现为腹腔镜手术时动脉血氧饱和度和血浆乳酸可维持在正常水平，但心功能受损、贫血和低血容量病人则不能耐受这种循坏功能的改变。为预防心脏病人由于高IAP引起的SVR增加、MAP增高及CO下降等血流动力学变化，可静脉应用硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺；血容量不足的病人术前应进行扩容。

并发症及其防治

01 心血管系统并发症

对于高血压病人及术前紧张的患者，人工气腹后可引起血压升高。而心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充气量大、时间长，过分头高足低位，术中可出现低血压。充气过快可引起心动过缓。而高CO2血症可引起心动过速。情况严重时均可导致急性心功能不全，甚至心脏停搏。

故应在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制充气速度与压力，亦可根据情况暂时放气减压，待循环稳定后再重新充气。血压升高时可加深麻醉，如血压不易控制可应用抗高血压药物，如缓慢静脉滴注硝酸甘油使血压控制在满意水平。低血压和心动过缓时可使用麻黄碱和阿托品。维持血中CO2浓度在正常范围及使用β2受体阻滞药可控制心动过速。一旦出现心脏停搏应立即进行心肺复苏。

02 低氧血症

人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位、机械通气不当及气管导管误入支气管等，均可导致术中低氧血症。术前应充分了解肺功能、术中根据脉搏血氧饱和度及血气分析结果及时处理。对术中高气道阻力并顽固性低氧血症，应考虑从腹腔镜手术转为开腹手术。

03 高碳酸血症

二氧化碳（CO2）由于对腹腔表面相对无害及在血中溶解度高而用于腹腔镜手术中建立人工气腹。但CO2可透过腹膜吸收入血而影响循环，其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短有关。在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多。高CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。

同样在上述因素影响下，腹内压高、手术时间越长，二氧化碳吸收入血增加，可导致高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒。术中应加强呼吸管理，根据PETCO2的变化调节通气量。对肺功能较差的老年病人应注意控制气道压力，采用增加呼吸频率或同时减少潮气量增加每分通气量，以达到过度通气的目的。术中注意监测病人血气分析，对各项指标及时处理，进行适时调整，维持内环境稳定。

04 二氧化碳栓塞

其原因主要是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起。临床表现取决于气体进入血管的量与速度。表现为术中突然出现严重的低血压、发绀和苍白。

PETCO2能及时发现CO2栓塞的早期征象，可观察到PETCO2呈双相变化，即栓塞前由于CO2吸收PETCO2升高，栓塞后由于心排血量下降和生理无效腔增加而PETCO2降低以及氧饱和度下降。胸前或食管听诊可闻及“汨汨样”杂音，中心静脉抽出气体或泡沫都是其诊断依据，经食管超声多普勒(TEE）监测更为敏感。

一旦发生CO2栓塞，应立即停止手术，停止充气和解除气腹。如果全麻应用N2O时，应停用并改纯氧人工通气。其他措施按空气栓塞处理。

05 反流与误吸

腹内压增高和体位改变可增加胃内容物反流误吸的危险，重点发生于非全麻手术中，而全麻手术中采用喉罩通气亦难以完全避免。

术前放置胃管可减少反流并能抽吸减压，并且在全麻中选用带套囊气管插管能防止误吸。除此之外，再加上术前服用抑酸药物，严格遵守禁食水时间等充分术前准备才会给患者术中提供平稳的有力保障。

参考文献

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[2]Wilson RB． Changes in the coelomic microclimate during carbon dioxide laparoscopy: morphological and functional implications．Pleura Peritoneum，2017，2( 1) : 17－31．临床麻醉学第4版，人卫出版社