胫神经的精细解剖和常见损伤部位

胫神经（L4~S3）是坐骨神经的延续，从腘窝上角发出。

一、胫神经的走行

在腘窝内，胫神经走行于腘血管的外侧。此神经血管束经过比目鱼肌深面向小腿走行,走行于比目鱼肌与组成腘窝底部的腘肌之间。

经由腘窝中部沿直线向小腿走行直至内踝后方,走行在比目鱼肌深处,小腿后方深层肌肉的浅层(背侧)。

在小腿近端,胫神经走行于胫后肌群的背侧。在小腿远端,胫神经走行于趾长屈肌内侧与长屈肌外侧的裂隙中。

胫神经经内踝后方屈肌支持带深面进入足部,分成两终支即足底内侧神经和足底外侧神经。

• 足底内侧神经分布于足底内侧肌群,足底内侧半及内侧3 个半趾跖面皮肤；

• 足底外侧神经分布于足底中间肌群和外侧肌群及足底外侧半和外侧1 个半趾跖面皮肤。

体表投影

腘窝上角,腘窝下角,小腿后正中线上、中1/3 交点、跟腱与内踝连线的中点,以上四点的连线即为胫神经的表面投影。

二、支配与查体

1.胫神经肌支

胫神经支配小腿后方的肌肉和足底肌。在穿行至腓肠肌和比目鱼肌(S1、S2 )下方之前,胫神经先发出分支支配这两块肌肉。

腓肠肌查体

患者取坐姿,嘱其伸膝并跖屈对抗阻力。检查者另一只手稳定患肢,触及腓肠肌收缩。

比目鱼肌查体

患者取坐姿,嘱其踮起脚尖屈曲膝关节对抗阻力，检查者于膝关节上方施加压力。

如果需要观察跖屈轻度减弱,则需嘱患者单脚踮脚尖站起。

胫神经进入比目鱼肌之后开始支配胫后肌(L4、L5 )。

胫后肌查体

嘱患者内翻足部对抗阻力。足趾屈肌应保持放松状态,以防止其代偿作用影响查体结果。

胫神经还支配趾长屈肌和踇长屈肌(L5、S2 )。

趾长屈肌、长屈肌和趾短屈肌查体

检查者应嘱患者屈曲足趾对抗阻力。施加阻力时, 检查者一只手固定待检查患足的小腿,另一只手拇指用力将足趾扳向背伸位置。

踇长屈肌控制第一趾活动,趾长屈肌控制其他趾活动。在腘窝远端,胫神经分支支配腘肌和跖肌。足底评估固有运动功能时,嘱患者屈曲足部。

足屈曲：嘱患者最大限度地屈曲足部以评估足固有运动功能；亦可嘱患者尽力分开足趾,然而,某些运动功能正常的患者也无法做出此动作。足部单一固有肌肉的运动不可轻易通过查体进行区分

2.腓肠内侧皮神经

在腘窝内起自胫神经，于腓肠肌内、外侧头之间下行至小腿中部，穿筋膜达皮下，与腓总神经的分支（腓肠外侧皮神经）吻合成腓肠神经。

腓肠神经的分支分布于小腿下部后外侧面的皮肤，其本干则继续下行，经外踝后方至足背外侧部，成为足背外侧皮神经，分布于足背和小趾外侧面的皮肤。

3.足底内侧神经

足底内侧神经为胫神经的两终支之一，其肌支支配踇短屈肌；踇展肌可使踇趾外展并能使第1趾节屈曲；趾短屈肌使第2~5趾趾节屈曲；还支配第2蚓状肌。

皮支分布于内侧3个半足趾及足底内侧部的皮肤。

4.足底外侧神经

足底外侧神经也为胫神经的终支，其肌支支配除足底内侧神经支配以外的全部足肌，即跖方肌，使足趾屈曲，小趾展肌可使小趾外展并屈曲。

足底外侧神经在跖方肌和小趾展肌间分为深、浅两支。

深支支配踇收肌，可使踇趾内收并屈曲；小趾屈肌，屈曲并外展小趾；小趾对跖肌，内收并向下牵引小趾；第三、四蚓状肌，使第一趾节屈曲，中趾节与末趾节伸直。

三个骨间掌侧肌和四个骨间背侧肌，使基底趾节屈曲，同时伸直中趾节和末趾节，外展和内收足趾。

浅支即皮支分布于外侧一个半足趾及足底外侧部的皮肤。

综上，胫神经支配全部的小腿后群肌和足底肌以及小腿后面和足底的皮肤。

三、常见损伤（卡压）部位

1.腘肌

这是一块扁薄的三角形肌肉,腱长约2.5 cm,起自股骨外侧髁腘切迹,外侧副韧带股骨附着处的前下方,向后下内斜行,止于胫骨后侧比目鱼肌线以上的骨面,构成腘窝底的下部,该肌浅层为胫神经。

治疗定点：腘肌。

2.比目鱼肌腱弓

位于小腿后方,腓肠肌的深处,其主要附着于近端腓骨和上段胫骨的后侧面(腱弓所在处),与腓肠肌共同组成了小腿三头肌并且在远端融合形成跟腱附着于跟骨后侧,主要功能为跖屈踝关节。

治疗定点：在腘肌下方的比目鱼肌腱弓(小腿后方中上1/3 交界处稍上)。

3.踝管

屈肌支持带是连接内踝和跟骨的薄层韧带,除了胫神经以外,胫后动、静脉也从其下方经过,并且由前至后的其他结构依次为胫后肌腱、趾长屈肌肌腱和长屈肌肌腱,这个解剖管道称为踝管。

治疗定点：治疗定点在内踝后下方。

四、胫神经损伤的临床症状

1.外翻畸形

因胫神经支配着小腿后部主体肌肉，所以一旦发生损伤之后，患者足部就不能正常的屈直和内翻，进而容易出现仰趾外翻等畸形表现。

2.无法快走

当胫神经损伤之后，足跟部肌肉无法正常运动，这时患者在行走时，因足跟部离地困难，也会出现不能快走和长期走路的问题。

3.足部溃疡

胫神经损伤的同时，常常伴随有足底溃疡的情况发生，而因足部溃疡，患者也无法正常的行走和使用足部正常功能，会对患者生活质量造成巨大影响。

4.感觉障碍

外力刺激导致胫神经损伤后，可能引起足内肌瘫痪，而这可能导致弓状足的发生。

此外，因胫神经支配者小腿后外侧、足跟和各趾的背侧，所以损伤后，就会使这块区域的感觉丧失，在临床上也称之为拖鞋式麻痹区。

5.功能丧失

部分患者的腓骨小头部位也造成损伤后，就容易使小腿外侧肌肉产生严重麻痹，进而出现足背屈和外放障碍的情况。

严重的甚至可以威胁到患者伸拇和伸趾功能，最终会使患者该部位功能丧失。

五、胫神经张力检查

检查过程

患者仰卧位,脊柱处于中立位置,膝关节完全伸直。当患者屈髋出现下肢神经症状后,缓慢地将患侧腿放下直至神经学症状缓解位置并保持。接着背屈踝关节。

目的

评估患者是否存在胫神经病变相关的神经学症状。

阳性结果

产生熟悉的症状,足背屈增加时,小腿和足底症状加重。