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血压忽高忽低:是嗜铬细胞瘤吗?还是情绪性高血压?

2018/1/11 作者:天津医科大学总医院 边波   来源:中国医学论坛报今日循环 我要评论0

经常碰到这样的高血压病例,在我们高血压病房管理中约占1/4:突发血压激升,可达180/110mmHg,甚至更高。并伴心悸、心跳明显加速,头痛,微微出汗,肢体颤动,口唇发麻等,部分病人还可以合并胸部不适、胸闷等。经常被送往急诊室进行紧急处理。持续半小时~2小时左右缓解。缓解后又恢复如常。什么病呢?

病人在输入主诉关键词网上检索后,甚至许多医生也会有这样的第一印象——嗜铬细胞瘤。

什么是嗜铬细胞瘤?

嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤,主要分泌儿茶酚胺,根据肿瘤来自交感神经或副交感神经,将副神经节瘤分为副交感神经副神经节瘤(包括化学感受器瘤、颈动脉体瘤等)及交感神经副神经节瘤(包括腹膜后、盆腔及纵隔后的副神经节瘤)。

嗜铬细胞瘤主要来源于肾上腺,约10%在肾上腺外,10%呈恶性,10%为家族性,10%出现于儿童,10%瘤体在双侧,10%为多发性。

临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关,表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。

典型的阵发性发作常表现为血压突然升高,可达200~300mmHg/130~180mmHg,伴剧烈头痛,全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常、心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力模糊、复视,严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。

是不是类似于我们前面的描述?这些病例都是嗜铬细胞瘤了吗?

No No No!

许多病例在进行嗜铬细胞瘤专项检查后没有任何发现。要知道嗜铬细胞瘤在高血压病人中患病率仅为0.05%~0.2%。

今天我们隆重介绍另几个名词:

发作性高血压

发作性高血压(Paroxysmal hypertension):指短时血压发生明显升高,伴儿茶酚胺释放过多有关的症状,如:心悸、出汗、呼吸急促、潮红或苍白、震颤、濒死感等或无症状,发作间歇期血压正常或轻度增高,无明确定义,可增加心脑血管事件发生。常包括嗜铬细胞瘤、假性嗜铬细胞瘤(pseudopheochromocytoma)、惊恐发作(panic attack)、过度通气(hyperventilation syndrome)等。嗜铬细胞瘤仅占发作性高血压的2%,但临床必须首先除外。

假性嗜铬细胞瘤

假性嗜铬细胞瘤:指临床表现酷似嗜铬细胞瘤,但实验室检查找不到嗜铬细胞瘤证据。

情绪性高血压

情绪性高血压(emotional hypertension):泛指与情绪障碍有重要关系的发作性高血压。可以是急性情绪反应,也可以是潜意识中的情绪反应。

常见的情绪障碍

急性情绪:焦虑、抑郁、惊恐发作、灾难事件刺激(较易识别)。

潜意识情绪:患者有意/无意否认情绪刺激,患者认为已经从灾难事件刺激中缓解,但刺激仍存在于潜意识中,甚至可在愉快的放假和放松状态中发作。

需要医生取得患者信任并仔细探究。每一个情绪性高血压病人后面都有一个故事。

问诊技巧:因为病人多对情绪应激和心理障碍具有耻感,多数病人会采取防御心理。医生一问就矢口否认。问诊多不能取得满意的结果。建议在高血压问诊中要首先充分展现医生自己的专业水平,让病人对医生产生高度信任感。其次要采取迂回战术,先不问情绪先问睡眠,这类病人多有入睡困难或早醒问题,睡眠浅,多梦,且梦多是不愉快的。再次要从家属处得到更多有效的信息,不能光听病人否认。也要给病人一定时间思考,也许明天病人就愿意告诉你他的故事。记住也要充分保护病人的隐私。

情绪性高血压的处理

首先应进行必要实验室检查除外嗜铬细胞瘤及其它引起发生发作性高血压的急性疾病。并通过仔细询问病史、辅助以必要的心理测评量表。可临床诊断为情绪性高血压。

情绪性高血压药物治疗

【精神药物】

发作期:快作用药,如阿普唑仑、地西泮

预防发作:抗抑郁药、抗焦虑药,如SSRI

心理干预,鼓励患者,切忌医疗病危暗示(部分患者发作是医源性的)

必要时专业心理精神医师介入。

【降压药物】

以短效药物为主,有条件可应用静脉降压药,并血压监护,防止降压过度。

如患者长期血压控制较稳定,并不需要因为发作性高血压改变长期降压药处方。



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