医美并发症：或许在未来10年是大热

Hey guys，面部衰老会导致皮肤质地的变化和面部容量的减少。它影响皮肤、软组织和面部深层结构成分。其表现是由于重力、进行性骨吸收、组织弹性降低和皮下饱胀的重新分布。

软组织填充剂是治疗容量不足、疤痕、皱纹和面部下垂的一种选择。此外，软组织填充剂注射是仅次于肉毒杆菌毒素治疗的第二常见美容手术。

交联透明质酸（HA）是最常用的容量置换和软组织增强填充剂；它有几个好处，如抗衰老、紧致皮肤和弹性效果。

HA填充剂被广泛用于面部，因为它们提供了即时、自然和健康的外观；患者对它们的耐受性良好；它们不是免疫原性的；它们比内源性HA更持久；它们具有较低的总体并发症特征；并且使用透明质酸酶可以逆转它们的作用。

有几种类型的HA填充剂可供选择，它们根据物理和化学性质而不同，即HA浓度、交联量、粘弹性和粒度。因此，根据待处理区域选择产品是很重要的。

尽管HA填充剂具有良好的安全性，但其并发症可能也确实存在，包括早期、晚期和延迟反应（表1）。随着HA填充剂的广泛使用，这些事件逐渐增加。不同类型HA填充剂的需求和可用性不断增加，导致注射后并发症发生率不断增加。

本文旨在为HA填充剂相关并发症的治疗和预防提供实用建议。

表1

患者和方法

我们评估并治疗了30例HA填充剂相关并发症，这些并发症于2018年1月至2022年5月转诊至我们的医疗中心，自上次治疗起至少随访6个月。患者的平均年龄为50.3±9.6岁（30至69岁），包括29名女性和1名男性。

纳入本研究的所有患者健康状况良好，没有任何相关疾病。纳入标准为18岁以上的患者，他们接受了面部可吸收HA填充剂注射，在上述手术后出现了一种或多种并发症，并表示同意参与本研究。排除标准是18岁以下的患者，他们只注射了不可吸附的填充剂，照片缺失，并且拒绝同意。

获得书面同意，患者同意使用和分析他们的数据，并复制或发布他们的照片。

我们收集了每个患者的个人数据、HA填充剂相关并发症的部位和症状、接受的治疗类型和结果的详细信息（表2）。

表2

16名患者之前在颧骨区域注射过HA填充剂，9名在脸颊，7名在鼻唇沟，5名在颈部，5名嘴唇，3名在泪沟，2名在眉间，2名下巴，1名鼻子和1名在颏唇褶皱（图1）。

图1：先前注射HA填充剂的部位

使用超声软组织检查对所有患者进行筛查，以获得关于注射材料的容量、性质和位置的精确信息。

根据病变类型对患者进行治疗，并对所有可见和有症状的病例进行治疗。

HA填充剂相关并发症的治疗总结在流程图中（图2）。未发炎但可见结节的患者在抗生素覆盖下注射透明质酸酶；然而，发炎病变的患者接受了长期的抗生素治疗。当患者从炎症中恢复时，如有必要，注射透明质酸酶；对出现脓肿的患者在抗生素覆盖下进行切开引流，如果仍有可见结节，则注射透明质酸酶。

图2：HA填充剂相关并发症的治疗方法总结流程图

在治疗程序之前没有使用局部麻醉剂，因为将其注射到发炎的病变中可能无效或增加填充剂污染的风险。此外，治疗时间短，相对无痛。

治疗

抗生素治疗

我们使用大环内酯类药物作为首选药物治疗与HA填充剂注射相关的炎症和感染。大环内酯的优点是集中在大多数填充剂植入的脂肪组织中，并抑制细菌的群体感应。群体感应已被证明与生物膜的产生和分化有关。阿奇霉素特别抑制藻酸盐的形成，藻酸盐是生物膜细胞外基质的成分之一。我们患者的抗生素治疗经验方案与报道的永久性填充剂并发症的方案相同：

阿奇霉素500 mg每日（每周3天），持续4-6周

在非常严重的炎症病例中，喹诺酮类药物也与阿奇霉素一起使用；在治疗的前两周，每天一片，每周5天。

无论炎症状态如何，在进行任何侵入性手术之前，我们建议使用阿奇霉素500进行预防性治疗 每日mg，持续3天，从手术前一天开始。

透明质酸酶注射液的研制

我们使用了300UI可注射的冻干透明质酸酶制剂，用12mL0.9%盐水溶液稀释，以获得25IU/mL的最终浓度。该程序在消毒治疗区域和准备无菌场地之前进行。我们注射了2.5-5mL，在垂直和径向方向上，使用2.5mL注射器和30 G锐针，最大限度地减少疼痛。如果第一次注射透明质酸酶后仍然存在可见和/或疼痛的HA填充剂，则在2-4周后进行额外的透明质酸酶注射（图3）。

图3

临床病例1：一名48岁的女性，于2016年10月接受了颧骨区域、鼻唇沟和泪沟填充剂注射。5年后，她抱怨脸颊和泪沟出现红斑、肿胀和结节。患者接受了6周的抗生素治疗，随后注射了一次透明质酸酶。2022年3月，她完全康复（上图）。治疗前的图片（下图）。12个月随访时的照片。

切开引流

脓肿采用刺伤切口和引流治疗。进行了消毒灭菌。使用22G针或11号刀片进行刺伤切口，通过手指按压通过切口点排出材料。然后，使用纳米钝针，用盐水冲洗小空腔，以冲洗掉小残留物。2-3天后，对患者进行重新检查，如果有更多剩余材料，则再次进行治疗（图4）。

图4

临床病例2：2020年11月，一名65岁的女性在颧骨区域接受了填充剂注射。自2020年12月以来，她一直抱怨右侧颧骨区域出现红斑、肿胀、疼痛和色度障碍。在第一次会诊时，她在同一区域出现结节和脓肿。患者接受了6周的抗生素治疗，随后进行了四次脓肿切开引流。2022年4月，她完全康复。（上图）治疗前右脸颊脓肿的外观。（下图）随访14个月时的图片。

评估

与医生相关的结果

在随访期间，使用标准化照片评估患者并发症的过程，这些照片分别取自正面、侧面和斜视图。患者在第一次会诊时、每次治疗前以及至少6个月的随访时都要拍照。这些照片由一位经验丰富的高级整形美容外科医生、一位整形外科住院医师和一位在我们单位工作的经验丰富的护士进行了评估。结果分为痊愈、好转、未好转和恶化。评估是否存在炎症、肿胀、结节、瘘管和脓肿。

患者相关结果

在第一次治疗前和最后一次随访检查期间，对每位患者进行皮肤病学生活质量指数（DLQI），以主观评估并发症对患者生活质量的影响及其治疗后的改善。我们使用了Baranzoni及其同事对调查问卷的官方意大利语翻译。

Student-t检验用于比较治疗前后的最终得分。P值<0.01被认为具有统计学意义。

结果

30名患者被纳入本研究。其中，19例患者出现红斑，18例肿胀，12例结节，11例疼痛，6例脓肿，2例皮肤溃疡，1例血肿，1例色度障碍，1例纤维化，1例瘘管（图5）。

图5：首次会诊时的不良事件类型

29例（96.7%）患者接受了抗生素治疗；其中3例（10%）仅用抗生素治疗治愈。18名患者（60%）接受了一次或多次透明质酸酶注射；每个患者平均接受1.6次注射（SD 0.7）。切开引流9例（30%）；每个患者的平均疗程数为2.3（SD 1.1）（图6）。在后一组中，5名患者在治疗结束时，由于先前感染的HA填充剂的沉积，脸颊出现凹陷和退缩的疤痕。其中一名患者在6个月后接受了面部重建和脂肪填充，一年后接受了HA注射。

图6：对患者进行的治疗：抗生素96.7%（29），透明质酸酶60%（18），切开引流30%

24名患者（80%）的病变和炎症完全消失；4名患者（13%）病情好转，1名患者（3.3%）临床状态没有任何变化，1名患者（3.3%）失访（图7）。经过治疗，没有一个患者病情加重。每位患者的平均治疗次数为1.4次（范围为0至6次；图8）。

图7

图8

临床病例3：一名51岁的女性于2018年10月接受了脸颊填充剂注射。一个月后，患者抱怨右脸颊疼痛和肿胀。患者接受了6周的抗生素治疗，然后间隔一个月注射两次透明质酸酶。2019年1月，她完全康复。（左图）治疗前右脸颊HA植入物外观。（中图）第一次注射透明质酸酶后的照片。（右图）随访14个月时的照片。

对DLQI评分的分析显示，并发症治疗后患者的生活质量显著改善，治疗前平均评分为11.2（SD 4.5；最高评分21；最低评分2），治疗后平均评分为1.4（SD 1.6；最高评分6；最低评分0）。在治疗前后，个人关系和症状领域的得分最高。值得注意的是，患者首先关注的是对皮肤的尴尬（治疗前平均得分2.3，治疗后平均得分0.5），其次是疾病对他们社会生活的影响（治疗前和治疗后平均分分别为2.1和0.2）。影响最小的领域与性生活（治疗前后得分为0分）、工作、学习和运动有关。总体生活质量的改善具有统计学意义，P < 0.001（表3；图9）。

表3

图9：治疗前后DLQI评分

讨论

与填充剂注射相关的并发症可能涉及非吸收性物质的渗透（不再经美国食品药品监督管理局批准）或玻尿酸。

Rohrich及其同事根据发病时间将这些并发症分为三组，即早期（小于14天）、晚期（14天至1年）和延迟并发症（大于1年）。如果血管受伤，早期并发症包括红肿和瘀伤；皮肤坏死，如果动脉内注射。在晚期并发症中，在注射填充剂后14天至1年内出现异物肉芽肿并伴有持续炎症（肿胀、红斑或变色）。延迟并发症与生物膜形成有关，并随着全身感染的发展而发生。

基于我们机构出现的HA填充剂相关并发症，我们分析了我们的治疗方法的有效性。如果出现水肿、发红和疼痛的炎症，我们会进行一到六周的抗生素治疗（阿奇霉素，在最严重的情况下可能会与氟喹诺酮一起使用）。如果炎症和症状消失后可见的HA沉积持续存在，则给患者注射透明质酸酶。

透明质酸酶是一种可溶性酶，可降解HA内的肽键，使其在软组织中分散，并逆转HA填充剂的作用。透明质酸蛋白酶用于非炎症病变，或在存在HA残留物的情况下，在炎症消退后使用。必须询问患者是否对蜜蜂或黄蜂蜇伤过敏，因为这会带来交叉反应的重大风险。然而，对透明质酸酶过敏反应的发生率极为罕见（0.1%），通常仅限于水肿、红斑和荨麻疹等局部症状。

并发症表现为脓肿，在抗生素覆盖下进行引流和切口治疗。

图10。临床病例4。2019年6月，一名58岁的女性在鼻唇沟和颧骨区域注射了HA填充剂。2019年9月，她在颧骨区域出现多处脓肿，并伴有窦道。我们在3个月内进行了三次切口和引流手术，并在3个月中使用阿奇霉素，随后于2020年1月完全消除了脓肿。超声波检查证实，当时颧骨区域和鼻唇沟仍有硬块。我们在抗菌药物覆盖的情况下，在3个月内进行了三次透明质酸酶注射。2020年6月，她完全康复。（第一行）第一次咨询时的图片。（第二行）切开引流一次后。（第三行）12个月时的结果；先前感染过程中脸颊上缩回的疤痕和凹陷。

DLQI的官方意大利语翻译用于评估结果。这份问卷使我们能够评估皮肤病对患者生活质量的影响。问卷共有10个问题，评估症状、尴尬、购物和家庭护理、衣服、社交和休闲活动、运动、工作或学习、亲密关系、性和日常护理。每个答案（0-3）都有一个分数，并按比例缩放，使得0–1的分数表示对患者的生活没有任何影响，2–5的分数对患者的生命影响很小，6–10的分数对患者的生命影响中等，11–20的分数表示对于患者的生命有很大影响，21–30的分数表示非常大的影响。得分分析显示，并发症治疗后患者的生活质量显著改善，治疗前平均得分为11.2，治疗后平均得分为1.4；治疗前后，在人际关系和症状方面得分最高；影响最小的区域与性生活有关，治疗前后差异无统计学意义。

因此，我们观察到使用我们的方法在治疗填充剂并发症方面有了客观和主观的改进；然而，必须考虑预防这些并发症的重要性。W.G.Philipp Dormston及其同事声称，任何填充剂治疗的不良反应都可归因于三种不同的原因：注射材料、注射技术和患者的临床病史。

关于第一点，只应使用质量良好且经美国食品药品监督管理局批准的填充剂；建议使用基于HA的填充剂，因为透明质酸酶可以用作解药，而永久性填充剂没有。可提供多种具有不同流变特性和不同适应症的填充剂。有关这些特性的知识可以指导医生进行适当的产品选择。

关于注射技术，技术错误包括注射量过多或不足、填充剂注射深度不正确和位置错误。注射过程中必须使用无菌技术，以防止细菌进入皮肤并可能形成生物膜；皮肤消毒前卸妆和除毛同样重要。每种填充剂，包括HA基填充剂，都应被视为医疗器械，因为它们有被生物膜污染的风险。Mayuran Saththianathan等人通过皮肤多次注射显示出更高的细菌污染率。填充剂注射应缓慢进行，使用最小的注射压力和针头或钝针在右平面内的连续移动，以最大限度地减少意外的血管内注射。注射前的抽吸，使用少量填充剂、小针头和钝针可以进一步降低血管损伤的风险。所有患者在治疗前必须签署知情同意书，此外，医生应向患者提供注射的产品标签。

关于最后一个原因，在注射任何真皮填充剂之前，需要仔细评估患者是否存在任何可能增加感染风险的现有合并症。风险因素包括软组织填充剂注射后的并发症史、多次注射程序、不良的牙周卫生或牙齿问题、免疫功能低下状态、慢性或复发性皮肤病、复发性唇疱疹和控制不佳的2型糖尿病。这些患者应仅在抗生素覆盖的情况下进行HA浸润，以将并发症的风险降至最低。如果已知患者注射了永久性填充剂，医生必须首先去除大部分永久性填充剂并在至少6个月后渗透HA填充剂。这段时间通常是完全理解肿块消退和周围炎症愈合所必需的，周围炎症的愈合通常远远超过原始植入物的愈合范围。

这项研究的局限性在于短期随访和小型评估委员会中可能存在的检测器偏差。可能有必要进行进一步的研究，以评估长期随访中的并发症以及在注射透明质酸酶的同时使用抗生素的风险收益率。

结论

尽管HA填充剂通常被认为是安全的，但也可能发生轻度至重度并发症。因此，在注射HA填充剂之前必须格外小心。全面的解剖学知识和精确注射技术对于获得最佳结果至关重要。医生需要充分认识到所有潜在的并发症，采取适当的预防策略，并准备好适当治疗可能发生的每一种特定并发症。

我们针对HA填充剂相关并发症的治疗方法已经证明了高治愈率和患者生活质量的显著改善。

参考文献

1. Zaccaria G, Dotti A, Benanti E, Vigliarolo C, Vaienti L. A treatment algorithm for hyaluronic acid filler related complications of the face. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2024 Feb 6;91：207-217. doi：10.1016/j.bjps.2024.02.010. Epub ahead of print. PMID：38422922.