患者反复脑梗死,原因你**猜不到
2020-03-05 清风无影 医学界神经病学频道
脑梗死是最常见的脑血管疾病,患者多有高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖等危险因素,但若患者无上述常见的危险因素,且反复出现脑梗死,我们应该如何考虑?
闲话少说,我们先来看看病例
患者,女,61岁,因“言语含糊、口角歪斜8小时”于2017年7月11日入院。
既往有脑梗死1月,遗留左侧肢体无力,现口服阿司匹林肠溶片(100mg qd)、硫酸氢氯吡格雷片(75mg qd)、阿托伐他汀钙片(20mg qn)治疗;否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史。否认吸烟、酗酒史。
查体:T 36.7℃,P 82次/分,R 20次/分,BP 135/70mmHg。神志清晰,构音含糊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,左侧鼻唇沟较浅,伸舌偏左,颈软,四肢肌张力正常,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级,右侧肢体肌力5级,双侧躯体感觉正常,双侧腱反射正常,双侧巴氏征阴性,双侧克氏征阴性。心律齐,各瓣膜区未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;腹平软,未及压痛、反跳痛。
辅助检查(2017.6.8):颅脑MRI+MRA示:右侧额顶枕叶及基底节多发散在亚急性梗塞,脑白质疏松,脑萎缩;颅脑MRA:脑动脉硬化,左侧大脑中动脉未见明显显示,右侧大脑中动脉侧裂段及双侧大脑前动脉重度狭窄(见下图)。
入院后完善相关检查:尿、大便常规、空腹血糖、肾功能、电解质、心肌酶谱、血脂、糖化血红蛋白、凝血功能、甲功三项正常。血常规:红细胞数目 3.4 ×1012/L,血红蛋白 104 g/L。肝功能:总蛋白 61.30 g/L,白蛋白 32.50 g/L。铁蛋白 426.30 ng/ml。
心脏彩超示:三尖瓣轻度反流。颈动脉彩超示:双侧颈动脉多发斑块形成,右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。
颅脑MRI+MRA(见下图):
右侧额、顶、颞叶尾状核头部见散在多发亚急性梗塞;
右侧基底节陈旧腔梗灶;
脑白质疏松;
颅脑MRA:脑动脉硬化,左侧大脑中动脉未见明显显示,双侧大脑前及右侧大脑中动脉侧裂段局部重度狭窄。
初步诊断
脑梗死 TOAST分型:大动脉粥样硬化型。
病例引起的问题
解决问题
在偶然一次查房时,患者诉有口干,即使多饮水也无法明显缓解,追问病史,患者有口干、眼干症状已2年,且症状逐渐加重。
由于患者有口干、眼干症状,需明确有无干燥综合征,我们完善了相关检查:
风湿三项:C-反应蛋白 97.50 mg/L;血沉 82mm/h;
ENA多肽:抗SSA抗体 强阳性(+++),抗Ro-52抗体 强阳性(+++);
抗核抗体筛查:抗核抗体(核颗粒型) 阳性(+)1:100,抗双链DNA 阴性(-) ;
唇腺活检:(下唇)符合干燥综合征(见下图)。
更换诊断
脑梗死 TOAST分型:其他明确原因型;原发性干燥综合征。
治疗
患者给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、甲泼尼龙片、环磷酰胺治疗,随访2年,未再发脑梗死。
原发性干燥综合征(primary Sjogren's syndrome,pSS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病,多起病隐匿,典型症状是口干、眼干,腺体外的症状与受累器官有关,可累及皮肤、骨骼肌肉、肾、肺、消化系统、血液系统和神经系统。
pSS中枢神经系统受累的发生率为0%-68%,需要引起神经科医生注意。
其发病机制主要是血管炎,多累及小血管,以皮层下白质和脑室周围的血管最为常见,也可累及颅内的大中血管。
pSS中枢神经系统受累的临床表现多样,病变可累及脑、脊髓。脑部病变可分为弥漫性和局灶性病变,弥漫性病变主要表现为亚急性或急性脑病、无菌性脑膜脑炎、心理和认知障碍等;局灶性病变常见的为脑梗死型,以皮质下及脑室周围白质为主,表现为局部感觉和运动异常、癫痫发作和视觉减退等。
pSS伴中枢神经系统损害常见的颅脑MRI表现为皮层下及脑室周围白质多发小病灶(<1cm),小脑、胼胝体及基底节也可累及,T1低信号,T2高信号,FLAIR高信号,增强扫描一般无明显强化。需注意与多发性硬化鉴别。
目前pSS的治疗目的主要是缓解症状,阻止疾病发展和延长生存期,尚无法根治的方法,合并系统损害者应根据受损器官及严重程度进行相应治疗。对于有重要脏器受累的患者,应使用糖皮质激素治疗;对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
若出现由pSS导致的中枢神经系统病变,应该采用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗,同时合用环磷酰胺。至于pSS引起的脑梗死,有病例报道合并使用抗血小板聚集及他汀类药物,但也有未合并使用的案例。
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确实考虑不到
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#脑梗#
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