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急性心肌梗死后电风暴1例

2018-4-10 作者:阿拉蕾   来源:中国医学论坛报 我要评论3
Tags: 心肌梗死  电风暴  抗栓  
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病例重点

离首次医疗接触(FMC)超过48小时的STEMI患者,伴有严重心律失常、心力衰竭,如何制定治疗策略?合并糖尿病的ACS患者,如何制定合理的抗栓药物方案?

病例提供者:陈雅琴   湘雅二医院

患者,男,63岁。主诉:反复咳嗽、胸闷、气促6天。

现病史

此次入院前6天,患者自诉受凉后出现流涕 、阵发性干咳、无痰、无发热 、无鼻塞,时有胸闷,心前区明显,稍有气促,当时未予重视,当地社区医院予以口服感冒药(具体用药不详 )治疗后,症状无明显好转。

此后患者咳嗽较前加重,反复出现胸闷、气促,咳嗽时加重,与活动无相关,无胸背痛。入院前2天,患者晨起突发胸闷,呈持续性,难以忍受,伴面色苍白、全身大汗,无黑朦、晕厥。至平江县人民医院就诊 ,诊断为急性前壁心肌梗死 ,予以低分子肝素抗凝 、阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板聚集及对症支持处理。但是患者仍有气促 、胸闷以及夜间阵发性呼吸困难,今日转入我院继续诊治 。

既往史

糖尿病史20余年,间断服用二甲双胍,自诉空腹血糖控制在10 mmol/L左右,餐后未监测。有动眼神经麻痹病史。否认高血压、脑血管疾病史 。有吸烟史5年余,己戒烟30余年,无饮酒史。

体格检查

体温:36.0℃,脉 搏:110次/分,呼吸:27次/分,血压:102/73 mmHg。急性面容,面色苍白,精神差,被迫端坐位,皮肤湿冷。无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗,双下肺呼吸音稍低,满肺可闻及湿性罗音。心界无扩大,心率:110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿。

辅助检查

肌红蛋白:157 ug/L,CK:488 u/L,CK-MB:43 u/L,肌钙蛋白I:12090 pg/mL。BNP:6892 pg/mL。

尿糖:28 mmol/L,尿酮体:阳性;血糖:15.19 mmol/L;血常规:白细胞 13.41×10^9/L,中性粒细胞% 84%。

心电图





风险评分

Grace评分:189

Crusade评分:48,高危。

入院诊断

1、冠心病,急性前壁心肌梗死,Killip III级;2、2型糖尿病,糖尿病酮症;3、肺部感染

治疗经过

患者入院时端坐位,予以床旁IABP辅助治疗减轻心脏后负荷,增加冠脉供血,积极药物抗心衰治疗后患者病情逐渐稳定,心功能好转,拟行PCI治疗。

术前凌晨2点,患者突发四肢抽搐、神志不清、呼之不应 ,心电监护提示多形性室速,立即予胸外心脏按压,并予150焦耳电击除颤1次,患者心跳恢复。





先后予以胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因抗心律失常,患者心电监护仍旧显示频发室早、多形性室速。根据指南,致命性心律失常反复发作也是PCI手术的指征,考虑到患者室性心律失常发作与缺血相关,遂在药物维持下紧急行冠脉造影及PCI术。

患者取仰卧位,常规消毒铺巾,2%利多卡因局麻,穿刺右侧桡动脉成功,置入6F血管鞘,静推肝素2500 U,透视引导下用导丝送5F TIG导管成功到达左右冠脉口,行多角度造影示前降支(LAD)近段严重狭窄,旋支远段严重狭窄。

追加肝素至7500 U,沿鞘送6F EBU 3.75GC 至左冠脉口,沿GC送Runthrough导丝成功至对角支,送Sion导丝至前降支远端,对角支以Maverick 2.0×20 mm球囊以8 am 扩张1次,对前降支以角支以Maverick 2.0×20 mm球囊以12 atm 扩张1次。

送EXCEL 2.75×18 mn DES 至前降支靶病变处,造影精确定位后以8 atm释放,并稍退支架内球囊以16 atm 后扩,复查造影支架形态、位置良好,无血栓,夹层,血流TIMI 3级;

以Fielder XTR导丝带Finecross微导管通过回旋支狭窄病变,后交换为Punthrough 导丝,对回旋支靶病变处以Maverick 2.0×20 mn球囊以6、6、8 atm 扩张3次,复查造影狭窄改善,无血栓,夹层,血流TIMI 3级。期间患者为短联律间期室早诱发室速,而非长QT诱发,故未置入临时起搏器。

2017.01.27:PCI术后,患者仍有频发室早伴R-ON-T现象,短阵室速发作(都可自行复律),予以右美托咪定镇静,后患者室早及短阵室速发作明显减少。

2017.01.28:患者仍有室早、短阵室速发作,予以利多卡因维持,室早室速逐渐减少,病情较前好转。

2017.01.29:患者未见室速发作,撤除IABP后顺利出院。

术后用药:1、阿司匹林 100 mg qd,2、氯比格雷 75 mg qd,3、瑞舒伐他汀 10 mg qd,4、咪达普利 5 mg qd,5、美托洛尔缓释片 23.75 mg qd,6、呋塞米、螺内酯 20 mg qd,7、胰岛素降糖。

主要PCI图



临床思辨

减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键。对首诊可开展急诊PCI的医院,要求首次医疗接触(FMC)至PCI时间<90 min。对首诊不能开展急诊PCI的医院,当预计FMC至PCI的时间延迟<120 min时,尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院。

此患者转运至我院时已经超过48小时,根据2016年中国冠状动脉介入治疗指南,伴有严重急性心力衰竭或心源性休克的急性ST段抬高型心梗患者,行PCI术的时机不受发病时间限制。

用药小贴士

糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素。由于胰岛素抵抗、高糖血症、肥胖、炎症等因素的存在,糖尿病患者的动脉粥样硬化往往累及范围更加广泛,狭窄程度更加严重,复合病变如出血、溃疡、栓塞、钙化等更多见。

既往循证医学证据表明:

1、糖尿病合并心血管疾病的患者,使用双重抗血小板治疗可显着降低心血管事件发生率。

2、氯吡格雷联合阿司匹林是不稳定型心绞痛、心肌梗死以及接受PCI治疗患者的用药基石,可进一步降低冠心病合并糖尿病患者心血管事件的风险。停用氯吡格雷后,心血管事件的风险大幅度增加。

3、2012年,美国糖尿病学会在糖尿病诊疗标准中指出:发生ACS后,阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年是合理的,B级证据。




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yfjms

学习

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2018-4-12 6:34:14 回复

三生有幸

学习一下谢谢分享

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2018-4-10 22:07:08 回复

天地飞扬

学习一下.谢谢分享!

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2018-4-10 21:54:18 回复

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