盘点：9月JACC值得一看的亮点研究
2016-09-25 MedSci MedSci原创
JACC作为top级期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了8月份大家普遍关注的一些亮点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】JACC：收缩压变异性越大，危害就越大人体内血压（BP）会随着时间而动态波动。以往的研究表明更大的收缩压（SBP）变异性与不良结果呈负相关性。然而，这些研究都有显著的限制性，例如样本数量小，人群的选择，以及限制性的结果。在2005年和2006年
JACC作为top级期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了9月份大家普遍关注的一些亮点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
【1】JACC：收缩压变异性越大，危害就越大
人体内血压（BP）会随着时间而动态波动。以往的研究表明更大的收缩压（SBP）变异性与不良结果呈负相关性。然而，这些研究都有显著的限制性，例如样本数量小，人群的选择，以及限制性的结果。
在2005年和2006年期间，在3285684名美国退伍军人中（有和没有高血压及正常估计肾小球滤过率（EGFR）），研究人员确定了2865157例有8次或更多门诊血压测量的患者。每个人的收缩压变异性（SBPV）通过使用所有SBP值（正态分布）的SD进行测量。SD四分位数（<10.3，10.3至12.7，12.7至15.6，以及≥15.6 mmHg）与全因死亡率，冠心病事件（CHD），卒中，以及ESRD有关，该联系性使用Cox模型确定，该模型对社会人口学特征，基线eGFR，合并症，身体质量指数，收缩压，舒张压，和抗高血压药物的使用进行了调整。
一些社会人口变量（年龄，男性，非洲裔种族，离婚或丧偶状态）和临床特征（较低的基线eGFR，更高的收缩压和舒张压），和合并症（糖尿病，高血压，心脑血管疾病的存在，以及肺部疾病）均与较高的SBPV有关。与全因死亡率，冠心病，卒中，ESRD相关的SD 2至4分位数（与第一个四分位数相比）多变量调整后的危险比和95％置信区间逐渐增加。
较高的SBPV与全因死亡率、冠心病、卒中以及ESRD风险增加相关联。未来还需要进一步的研究来确定可降低SBPV的干预措施，以及这些措施对不良健康结局的影响。（文章详见--JACC：收缩压变异性越大，危害就越大）
【2】JACC：抗凝治疗可预防Fontan术后血栓和栓塞并发症
这项研究旨在确定这一人群TEC的风险，以及抗凝治疗在预防TEC中的作用。
这是一项回顾性分析，该回顾性分析评估了在1994至2014年期间在梅奥诊所接受Fontan手术的房性心律失常患者的数据。TEC被分为2组：系统性TEC，定义为心内血栓，缺血性卒中或全身动脉栓塞；和非系统性TEC，定义为Fontan导管/右心房血栓或肺栓塞。研究人员将患者分为3组：抗凝组，抗血小板组，无治疗组。
研究人员随访了278例患者，平均年龄31±9岁，共随访了88±14个月（1464例患者-年）。患者组包括抗血小板治疗（n=181），抗凝治疗（n=91），和无治疗（n=6）。共有81例患者（29％）发生97例TEC事件; 32例系统性TEC，事件发生率为每100例患者年2.1例系统性TEC，另有65例非系统性TEC，事件发生率为每100例患者年4.4例非系统性TEC。在5年和10年时，TEC的患病率分别为18％和55％。心外全腔肺连接术是TEC的危险因素（危险比：2.31; 95％置信区间：1.61至4.64），并且TEC增加了死亡和住院的风险（P<0.0001）。抗凝治疗可预防TEC的发生，并使得TEC的风险在每100例患者年中减少了2.5例。抗凝也降低了死亡和住院的风险（P=0.02）。21例（7％）患者发生出血并发症，发生率在各组中是相似的。
抗凝治疗可降低TEC发生率，并且降低了死亡和住院的风险，没有显著增加出血的风险。抗凝治疗应该是首选的预防策略。（文章详见--JACC：抗凝治疗可预防Fontan术后血栓和栓塞并发症）
【3】JACC：在缺血性和非缺血性心衰患者中，T2DM都可以预测死亡
该研究的目的是在一个有和没有T2DM的患者群中，调查缺血性与非缺血HF和以前血运重建对该患者群的长期预后影响。
在35163例心衰患者中，患有2型糖尿病的患者都较年轻，并且90％的患者有1个或多个相关合并症。T2DM患者的缺血性心脏疾病（IHD）发病率为62％，而无2型糖尿病患者的IHD发病率为47％，在这些患者中，分别有53％和48％的患者经历了血运重建。不管IHD是否存在，T2DM都可以预测死亡，那些有和无IHD患者调整后的危险比（HR）和95％可信区间（CI）分别为1.40（1.33至1.46）和1.30（1.22至1.39）。兼有T2DM和IHD的患者有最高的死亡率，如果没有血运重建，该死亡率会更高（调整后的HR：0.82; 95％CI：0.75至0.91）。倾向评分的调整并没有改变这些结果（HR：0.87; 95％CI：0.78至0.96）。血运重建并没有消除T2DM的影响，在那些有血运重建史（HR：1.36; 95％CI：1.24至1.48）和无血运重建史（HR：1.45; 95％CI：1.33至1.56）的患者中，T2DM都可以预测死亡。
90%的T2DM心衰患者都有可以预防的合并症。在T2DM患者中，IHD对死亡有负面影响，然而这些患者可以受益于之前的血运重建史。（文章详见--JACC：在缺血性和非缺血性心衰患者中，T2DM都可以预测死亡）
【4】JACC：亚洲非瓣膜性心房纤维性颤动患者服用利伐沙班和达比加群的疗效性分析
来自中国台湾的研究人员开展了一项研究，这项研究的目的是在亚洲NVAF人群中，比较与利伐沙班和达比加群 vs 华法林治疗相关的血栓栓塞事件，出血和死亡风险。
该全国性回顾性队列研究纳入了服用利伐沙班（n=3,916），达比加群（n=5921），或华法林（n=5251）的NVAF患者，研究人员自2013年2月1日至12月31日期间收集了台湾全民健康保险研究数据库的数据。研究人员使用倾向得分加权法在整个研究组来平衡协变量。患者随访被至任何研究成果第一次出现或研究结束日期（2013年12月31日）。
分别有3425例（87％）和5301例（90％）患者服用低剂量的利伐沙班（10至15毫克，每天一次）和达比加群（110毫克，每天两次）。在短期随访时间内，与华法林相比，利伐沙班和达比加群均显著降低了缺血性卒中或全身性栓塞（分别为p=0.0004和p=0.0006），颅内出血（分别为p=0.0007和p=0.0005），和全因死亡（分别为p<0.0001和p<0.0001）的风险。在相互比较2种非维生素K拮抗剂口服抗凝剂时，研究人员发现对于缺血性卒中或全身性栓塞，颅内出血，心肌梗塞，或死亡风险并没有没有差异。利伐沙班导致的胃肠道出血风险要显著高于达比加群（P=0.0416），但实际治疗分析显示，两种药物导致的胃肠道出血住院的风险是相似的（P=0.5783）。
在亚洲NVAF人群的实践分析中，与华法林相比，利伐沙班和达比加群都会降低缺血性卒中或全身性栓塞，颅内出血和全因死亡的风险，并且不会显著增加急性心肌梗死或消化道出血住院的风险。（文章详见--JACC：亚洲非瓣膜性心房纤维性颤动患者服用利伐沙班和达比加群的疗效性分析）
【5】JACC：预测急性心衰患者的肾功能恶化——NGAL效果较差
来自美国的研究人员开展了一项多中心，前瞻性队列研究，该研究招募了需要静脉利尿剂的AHF患者。主要成果是血浆NGAL是否可以预测WRF的发展，定义为在住院前5天中，0.5mg/dl的血浆肌酐持续增加，或≥50％的初始值，或者开始进行急性肾脏替代治疗。主要的次要结果是为住院期间的不良事件。
该研究共招募927例患者（平均年龄68.5岁，62％为男性）。72例患者（7.8％）发生主要结果。NGAL峰值比第一个NGAL值预测的更好，但其诊断作用并没有优于第一个肌酐值（曲线下面积：分别为0.656，0.647，和0.652，）。144例受试者共发生235例不良事件。第一个NGAL值比NGAL峰值能更好进行预测，但类似于第一个肌酸酐值（曲线下面积：分别为0.691，0.653，和0.686）。在估计肾小球滤过率<60ml/min/1.73 m2的参与者的事后分析中，第一个NGAL<150ng/ml表明发生不良事件的可能性很低。
对于WRF或院内不良结局的预测，血浆NGAL并不优于肌酐。所以研究人员并不建议在AHF患者中，第一时间使用AHF来预测急性肾损伤。（文章详见--JACC：预测急性心衰患者的肾功能恶化——NGAL效果较差）
【6】JACC：依度沙班 vs 华法林，跌倒风险房颤患者用哪个更安全有效？
在ENGAGE AF–TIMI 48试验中，来自瑞士的研究人员评估了依度沙班 vs 华法林对于有跌掉风险的房颤患者的相对有效性和安全性。
研究人员进行了ENGAGE AF-TIMI48预先统计计划，比较了有跌倒风险 vs 无跌倒风险患者的疗效。
900例患者（4.3％）被诊断为跌倒的风险增加。这些患者年龄较大（中位数，77 vs 72岁; P<0.001），并且有较高的合并症发生率，包括之前的卒中/短暂性脑缺血发作，糖尿病和冠状动脉疾病。多变量调整后，有跌倒风险的患者经历了更多由跌倒造成的骨折（调整后的危险比[HRadj]：1.88; 95％可信区间（CI）：1.49至2.38; P<0.001），大出血（HRadj：1.30 ; 95％CI：1.04至1.64; p=0.023），危及生命的出血（HRadj：1.67; 95％CI：1.11至2.50; p=0.013），以及全因死亡（HRadj：1.45; 95％CI： 1.23至1.70; p<0.001）事件，但包括卒中/系统性栓塞的缺血性事件发生率没有增加（HRadj：1.16; 95％CI：0.89至1.51; p=0.27）。对于疗效性和安全性结果，依度沙班和华法林的任一给药方案之间没有观察到治疗相互作用。与华法林治疗相比，依度沙班治疗可以大幅度降低出血事件的绝对风险和全因死亡率。
对于跌倒风险增加的房颤患者，依度沙班是一个可以替代华法林的选择，因为它可以大幅减少出血事件的绝对风险和死亡率。（文章详见--JACC：依度沙班 vs 华法林，跌倒风险房颤患者用哪个更安全有效？）
【7】JACC：晚期房颤患者接受神经节丛消融无显著疗效
本研究的目的是调查在接受胸腔镜手术的房颤患者中，接受额外的神经节丛（GP）消融的有效性和安全性。
来自荷兰的研究人员安排阵发性房颤患者接受肺静脉隔离。持续性房颤患者也接受额外的治疗方法（达拉斯病灶组）。患者被随机1：1分配接受4个主要的GP和Marshall韧带心外膜消融（GP组）或不接受额外消融（对照组），随后每3个月随访一次，为期1年。经过3个月的空白期后，所有抗心律失常药物被中断使用。
该研究共包括240例患者，其平均房颤持续时间为5.7±5.1年（59％为持续性房颤）。GP组（n=117）和对照组（n=123）平均手术时间分别为185±54分钟和168±54分钟（p=0.015）。GP消融将刺激迷走神经的反应降低了100％；而对照组仍然有87％的患者存在此反应。9例患者发生大出血（均为GP组患者; P<0.001）; 8例患者接受胸腔镜手术，1例患者接受胸骨切开术。GP组的12例患者和对照组4例患者发生窦房结功能障碍（P=0.038），6例患者需要起搏器植入（均为GP组患者，P=0.013）。1年后，4例患者死亡（均为GP组的患者，这些死亡病例都和手术无关; P=0.055），9人失去随访。不管是阵发性房颤患者，还是持续性房颤患者，GP组和对照组无房颤复发率没有统计学差异。在1年时，82％的患者未服用抗心律失常药物。
在胸腔镜手术治疗晚期AF期间进行GP消融对房颤复发没有影响，但会导致更多的严重不良反应事件，如大出血，窦房结功能障碍，心脏起搏器植入术。（文章详见--JACC：晚期房颤患者接受神经节丛消融无显著疗效）
【8】JACC：PCI vs CABG治疗无保护的左主干病变患者的长期数据
目前，对于无保护的左主干病变（LMD）患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的比较数据还缺乏统计力量，这是由于招募的患者数量较少造成的。
这项研究根据病变解剖复杂性评估了PCI和CABG治疗LMD的长期结果。
在PRECOMBAT试验中，来自荷兰的研究人员进行了LMD患者个体层面的数据汇集分析。主要心脏不良事件发生率在随访5年时进行了评估。
该研究人群包括1305例LMD患者。PCI组的主要不良心脏和脑血管事件的5年发生率为28.3％，而CABG组为23.0％（风险比[HR]：1.23; 95％可信区间（CI）：1.01至1.55; P=0.045 ）。这种差异主要是由更高的PCI相关的再次血运重建率造成的（HR：1.85; 95％CI：1.38至2.47; P<0.001）。两组患者的主要安全性终点事件（死亡，心肌梗死或卒中的复合终点）发生率是相似的（P=0.45）。在LM或LM+1支血管病变患者中，与CABG相比，PCI可减少60％的全因死亡率 (HR: 0.40; 95% CI: 0.20至0.83; p=0.029) 和67％的心脏病死亡率（HR：0.33;95％CI：0.12至0.88; p=0.025）。
在无保护的LMD患者中，CABG和PCI导致的安全性复合终点发生率（死亡，心肌梗死或卒中）是相似的。在LM或LM+1支血管病变患者中，与CABG相比，PCI可降低全因死亡率和心脏死亡率。（文章详见--JACC：PCI vs CABG治疗无保护的左主干病变患者的长期数据）
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