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病例分享 | 被误诊为肝脓肿的胃窦异位胰腺

2018-5-15 作者:佚名   来源:翼展云影 我要评论11
Tags: 误诊  肝脓肿  胃窦  异位  胰腺  
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病史资料

患者男性,57岁,以“发现肝脏囊性占位4年”为主诉于2014年5月4日入院。患者4年前至当地医院体检腹部彩超示肝左叶囊性回声,大小约10mm×20 mm,未予处理,2个月前复查腹部彩超提示肝左叶囊性回声(50 mm ×60 mm),内透声欠佳,无腹痛、腹胀,无反酸、嗳气,无呕血、黑便,无腹泻、便秘及里急后重,无食欲减退等,为求进一步诊治至本院。

入院查体

体温36.4℃,脉博64次/min,血压148/99 mm Hg,腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肿物,既往高血压病7年,最高180/110 mm Hg,口服降压药物血压控制尚可。

入院查腹部彩超示

(1)肝弥漫性回声改变(脂肪肝)

(2)肝左叶囊性回声(50 mm ×48 mm,内透声欠佳),腹部MRI 示:肝左叶前下方近胃窦处乏血供占位,多考虑良性病变(图1);肝左叶前下方近胃窦处见一类圆形长T1长T2信号影,DWI高b值病变部分弥散受限呈高信号,边界清晰有薄膜,大小54 mm×53 mm×48 mm(前后颈×左右颈×上下颈),邻近周围组织受压移位,静脉注入Gd-DTPA后肝左叶前下方近胃窦处病变强化不明显。余查血尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部平片等未见明显异常。完善术前准备于2015年5月8日行“腹腔镜下肝左叶囊性占位切除术”,术中见胃前壁近幽门处一大小约70 mm ×60 mm×60 mm 实性肿物,表面粗糙,与周围组织分界不清,周围无明显肿大淋巴结,遂中转开腹将肿物切除,术后病理示(图2):胃窦异位胰腺。术后9d痊愈出院。


图1 腹部MRI 结果 a:箭头示为MRI 长T1 信号;b:箭头示为MRI 长T2 信号;c、d:为T1、T2矢状面重组图


图2 术后病理结果(HE染色) (胃幽门旁)镜下见胃壁肌层肥厚,其内见异位胰腺,伴囊肿形成,囊壁被覆分化好的黏液柱状上皮 a:×200;b:×400

讨论

异位胰腺是指位于其他部位的与胰腺既无解剖上、也无血管相联系的胰腺组织。1727年Schultz首次报道,1859年Klob病理证实,在临床上较少见,大多数终身无症状,消化道症状缺乏特异性,表现为上腹痛、腹部不适、反酸、烧心、嗳气等,各症状没有确切的流行病学资料,很难从临床症状中诊断。其发生机制目前尚不明确,以前认为异位胰腺可发生于腹腔的任何部位,但现已明确,异位胰腺并不发生于结肠,主要位于胃、十二指肠、空肠,少见部位有胆总管、十二指肠乳头部、肝、回肠、结肠、阑尾、膈肌、肠系膜、大网膜。大多数为单发,多发者少见。

异位胰腺的诊断主要依靠病理学检查,
辅助检查可帮助诊断及鉴别诊断:

(1)胃镜及超声内镜一般表现为单发病灶,多位于胃窦部,为半球形及椭圆形黏膜下隆起,表面黏膜完整光滑。部分异位胰腺的病灶中央可见导管开口,呈脐样凹陷改变。其不但可以进行定位及定性诊断,还可以通过活组织检查取材而得到病理诊断,故为临床诊断首选。

(2)腹部CT表现为圆形或椭圆形肿块,平扫见病灶大多密度均匀,肿块与胃肠壁广基相连,与正常胰腺密度相等或稍低,增强扫描多数有明显强化,与正常胰腺组织表现相似。Kim等提出了CT上异位胰腺与其他肿瘤鉴别的5项标准:病变位于胃窦前区或十二指肠,呈腔内生长,边界不清,病变部位黏膜增强,病变长短径比值>1.4。如联合其中2项及以上进行诊断,敏感性、特异性分别为100%和82.5% ;如具备4项,敏感性、特异性分别为42.9%和100% 。

(3)异位胰腺目前暂无详细的MRI影像学表现统计资料。

(4)消化道钡餐造影检查可见表面光滑、边缘清楚的圆形充盈缺损,有时见所谓“中央导管征”或“脐样凹陷”。由于异位胰腺可引起溃疡、出血、梗阻、套叠,甚至恶变等可能,故一经发现即应手术切除。

由于异位胰腺临床少见,影像学检查缺乏典型特征,极易导致误诊。

本病例误诊原因如下:

(1)异位胰腺症状不典型,无特异性,本病例患者为体检发现。

(2)异位胰腺多位于黏膜下层,腔内生长多见,腔外生长少见,漏诊及误诊率高,本病例为腔外生长,位于肝左叶与胃窦之间,与周围组织黏连,位置不典型。

(3)不典型的异位胰腺CT表现常与正常胰腺组织表现相似。对于典型的异位胰腺,如向消化道腔内隆起的异位胰腺在消化道造影中可表现为“中央导管征”,有助于鉴别诊断。该病例未行上腹部CT及增强扫描,而行腹部MRI 检查,异位胰腺囊性改变与周围组织解剖关系不明确,增强无明显强化,与腺癌、间质瘤等难以鉴别,无特异性表现。

(4)异位胰腺一般生长缓慢,本病例生长迅速,难以与恶性肿瘤鉴别而误诊。对于不能确诊的左上腹部囊性占位,应考虑到异位胰腺的可能,需要进一步完善影像学CT、消化道造影及电子内镜、超声胃镜等检查,必要时行腹腔镜下探查术。对于术前不能定性者,术中应行快速冰冻病理学检查,以避免不必要的扩大切除而造成更大的损伤。



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jyzxjiangqin

肝脓肿的治疗.

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2018-6-26 17:55:36 回复

jyzxjiangqin

肝脓肿瘤治疗靶向药物.

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2018-6-13 9:15:14 回复

135********(暂无匿称)

学习了.谢谢作者分享!

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2018-6-12 22:17:06 回复

jyzxjiangqin

好好分享病例.

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2018-5-29 7:15:01 回复

jyzxjiangqin

肝脓肿的胃窦异位胰腺.

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2018-5-21 7:06:36 回复

177wUfd****(暂无昵称)

学习了.谢谢分享

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2018-5-20 0:14:11 回复

大爰

学习了谢谢分享!!

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2018-5-19 7:20:17 回复

秀红

学习了

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2018-5-17 5:47:05 回复

133****3688暂无昵称

学习了

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2018-5-17 4:54:56 回复

yfjms

学习

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2018-5-16 6:29:40 回复

有备才能无患

患者男性.57岁.以[发现肝脏囊性占位4年"为主诉于2014年5月4日入院.患者4年前至当地医院体检腹部彩超示肝左叶囊性回声.大小约10mm×20mm.未予处理.2个月前复查腹部彩超提示肝左叶囊性回声(50mm×60mm).内透声欠佳.无腹痛.腹胀.无反酸.嗳气.无呕血.黑便.无腹泻.便秘及里急后重.无食欲减退等.为求进一步诊治至本院.

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2018-5-15 14:59:53 回复

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