问诊分析：两肺多发结节像转移瘤，我的态度何以先建议活检后改只随访？

前言：肺部多发结节的诊断，首先是看影像表现，考虑良性还是恶性，再是考虑多原发还是转移瘤。肺转移瘤常见表面是两肺分布的、圆形或类圆形的、实性结节灶，往往表面较为光滑。但若肺癌伴肺内转移，一般应有原发灶形态不规则或影像典型像恶性，而且往往合并存在肺门与纵隔肿大转移的淋巴结。若肺外脏器恶性肿瘤伴转移，则有原发病灶所在脏器的患恶性肿瘤的依据。近日有位问诊结节，我初看他的影像资料，肺内多发实性结节明显像转移瘤，本是建议其最好是穿刺活检的。但他提供了PET报告后，我改变了想法，只建议随访即可。我们来看看他的病情。

病史信息：

患者4号体检， CT检查报告：肺部 CT 平扫检查所见：右肺上叶（Se4:IM119)、左肺下叶（Se4:IM254、IM313）见多发实性结节，长径范围约为10~20mm，较大者位于左肺下叶外基底段（ Se 4:IM254)，大小约为20mmX20mm，边缘欠光整。双肺下叶可见少许条索影，双肺门影不大：气管及支气管形态、管径无明显异常，内腔通畅：双侧胸膜未见增厚，胸腔内未见积液。检查意见：1双肺多发结节灶，性质待定，请结合临床病史或进一步检查。2双肺下叶少许纤维灶。病人干过几年室内装修工作和铝合金切割以及焊接工作，吸烟，近些年都在青海较高海拔地区。今年三四月份因为咳嗽一两个月检查过CT ，当时医生只说有些小结节，没有多说。这次检查后县城医生建议做PET-CT，到省会三甲医院联系住院，先做 PET-CT ，然后做微创取一个结节做病理检验，还说有点怀疑是晚期转移的，请问这个可能性多大？有没必要再去其他医院检查下。目前已住院，癌胚抗原2.73≤5.0 ng / mL 神经元特异性烯醇化酶17.95↑<16.30 ug / L 鳞状细胞癌相关抗原0.5≤1.50 ng / mL ，但其他检查均正常。

初始回复时的影像截图：

我的回复：

两肺多发实性结节，边缘非常光滑，靠近胸膜没有收缩力，纵隔有肿大淋巴结，但是没有融合，也不是很大颗。单从影像看，我的感觉倾向肉芽肿性炎，但是转移瘤也会这样子。所以PET-CT 需要做的，如果PET-CT 没有其他地方的原发病灶，那么肺部较大的病灶做下穿刺明确病理性质。如果其他地方有原发病灶，按转移对待，当然也要取得病理依据。意见供参考！

后续交流：

当地医生的意见是先做PET，再做微创手术切除其中一个大的来做病理检查，以确诊。

结友提供了两次CT的同一病灶对比图像。

PET结果反馈：

PET提示两肺软组织密度结节，代谢无增高，但不除外肿瘤性病变可能，建议结合临床，性格时组织学检查。

病灶连续层面展示分析：

病灶1：右上叶结节

实性密度，紧贴胸膜

胸膜牵拉不明显；邻近有囊腔性病变，壁较薄，略不均；有血管走向病灶，但没有异常增粗，也未进入病灶内去。

边缘缺乏膨胀性。

与胸壁之间有间隙，没有牵拉力。毛刺细长且少。

细长毛刺，缺乏收缩力；表面较为光滑；邻近血管无增粗进入。

表面光滑，毛刺纤细。

表面很光。

边缘较平直。

病灶2：左下叶结节A

病灶出现。

边缘较为光滑，与胸膜紧贴，缺乏牵拉力。

与胸膜间似乎是贴着，没有牵拉。

边缘甚为光滑。

毛刺纤细不锐利。

边缘很光，没有收缩力。

表面光滑。

似见微小血管进入，但血管无异常增粗。

与胸膜之间有粘连，但无牵拉力。

边缘部分的样子。

病灶3：左下叶结节B

桔色箭头所指是血管；病灶是红色箭头所指处，梭形，表面光滑。

血管与之挨得近，但结节表面光滑。

血管有转变方向，但没有进入到病灶内去。结节表面光滑。

邻近血管与之均无显著关系。

边缘区域的样子。

我的追加意见：

感悟：

检查发现肺结节，定要取得病理依据吗？若是良性可能性大得多，PET又没有高代谢，而且随访也没有明显进展，放着又没事，也不影响啥。定要将病灶与不能排除恶性联系起来，不断动员患者手术是否必要呢？肉芽肿又如何？错构瘤又如何？硬化性血管瘤又如何？平滑肌瘤又如何？只要不影响生命，不影响健康，与结节共存并无不好。