《急性心衰院前和院内早期管理指南》发布及要点

5月21日，《欧洲心脏杂志》(European Heart Journal)刊发了由欧洲心脏学会(ESC)心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内早期的管理指南》(简短版本).

一、急性心衰早期诊疗指南之病房治疗要点

病房治疗及ICU/CCU治疗要点

1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。

2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。

3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下：

临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗;

急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU;

入ICU标准包括呼吸频率>25、SaO2<90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压<90mmHg;

需转诊ICU标准包括需气管插管(或已插管)或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2<65%。

4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗(ICU/CCU之外的治疗)尽可能在心内科病房完成。

5.应设置急性心衰患者绿色通道。

院内监测注意事项

1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。

2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。

3.每天检测肾功能及电解质情况;

4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。

出院标准及高危患者随访

1.下列急性心衰患者符合出院标准：

出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常;

已被告知自我护理相关内容。

2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：

入组疾病管理系统;

出院一周内主治医生随访;

如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。

3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。

心源性休克诊疗要点

1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压(SBP<90 mmHg)及低灌注的疾病表现。

2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。

3.需动脉导管有创监测。

4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。

5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。

6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。

7.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。

8.及时转诊至专科机构。

9.不推荐给予主动脉球囊扩张。

10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。

二、急性心衰院前及院内早期管理指南之药物和机械治疗要点篇

病房治疗及ICU/CCU治疗要点

1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。

2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。

3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下：

临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗;

急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU;

入ICU标准包括呼吸频率>25、SaO2<90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压<90mmHg;

需转诊ICU标准包括需气管插管(或已插管)或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2<65%。

4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗(ICU/CCU之外的治疗)尽可能在心内科病房完成。

5.应设置急性心衰患者绿色通道。

院内监测注意事项

1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。

2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。

3.每天检测肾功能及电解质情况;

4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。

出院标准及高危患者随访

1.下列急性心衰患者符合出院标准：

出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常;

已被告知自我护理相关内容。

2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：

入组疾病管理系统;

出院一周内主治医生随访;

如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。

3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。

心源性休克诊疗要点

1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压(SBP<90 mmHg)及低灌注的疾病表现。

2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。

3.需动脉导管有创监测。

4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。

5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。

6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。

7.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。

8.及时转诊至专科机构。

9.不推荐给予主动脉球囊扩张。

10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。

三、急性心衰院前及院内早期管理指南之入院诊断篇

急性心衰院前及早期治疗策略

1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗

2.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗收益：

尽早开展无创监测(如急救车内)，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等;

若患者氧饱和度<90%，氧疗法应纳入常规治疗，除此之外的情况均需根据临床诊断决定是否氧疗;

给予呼吸窘迫患者无创通气;

根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管扩张剂、利尿剂;

尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。

3.一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、调查及治疗工作。

如何完善入院临床评估及临床调查

1.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果：

呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度;

血压(舒张期及收缩期);

心律及心率;

体温情况，是否存在低灌注征象(如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠)。

2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。

3.可能用到的额外检测：

心电图，虽然急性心衰患者很少有正常表现，但可以鉴别诊断ST段抬高型心电图;

实验室检查(见下);

床旁胸部超声，诊断是否有间质水肿，腹部超声检查下腔静脉直径及水肿情况;

胸片，鉴别诊断。

4.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展。

5.尽量避免导尿术。

急性心衰实验室检查

1.所有患者均需检查血浆钠尿肽水平(BNP、 NT-proBNP或 MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难。

2.入院患者取血后应立即完成下列检测：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数。

3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测;

4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。

心衰诊治评估流程图

下载原文PDF：

Recommendations on pre-hospital and earlyhospital management of acute heart failure: aconsensus paper from the Heart FailureAssociation of the European Society of Cardiology,the European Society of Emergency Medicine andthe Society of Academic Emerge