阵发性心房颤动伴快慢综合征——病窦综合征的再认识

    态窦房结综合征（Sick sinus syndrome, SSS），简称病窦，指窦房结及其邻近组织发生病变，导致窦房结的冲动形成障碍和/或冲动传出障碍，从而引起一系列心律失常，其临床表现是以缓慢性窦性心律失常为基础而产生的头晕、晕厥等症状，同时也可在此基础上表现出多种快速性心律失常，如阵发性房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）等。
    1.快慢综合征的概念 
    快慢综合征（Tachycardia- bradycardia syndrome）和慢快综合征（Bradycardia-tachycardia syndrome）均是病窦的两个亚型。1968年Ferrer首先提出了慢快综合征，临床上又称为缓速综合征（Slow-fast syndrome），主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。随后在1973年Kaplan BM等首次提出了快慢综合征这一概念，认为是所谓的病窦的一种类型。具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。 “慢快型”与“快慢型”主要区别在于，前者存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；而后者在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。
    近年来随着对于房颤触发机制的认知和射频导管消融治疗的飞跃发展，在临床中逐渐认识到，快慢综合症中的房颤等快速房性心律失常亦可能是由肺静脉和（或）腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房活动所引起，可由导管射频消融隔离大静脉与心房间的电连接而获得根治，然而治疗后随着房颤的终止，其后出现的长时间窦性停搏和严重窦缓也随之消失，这个结果使我们不禁对阵发性房颤伴长间歇这种快慢综合征的潜在机制进行了重新思考，为进一步治疗提供重要的新启示。
    2.快慢综合征的心电图特征
    快慢综合征心电图和动态心电图特征主要表现为：①无房颤时，窦性心律正常，或有间歇性无症状性窦缓，有的病例表现为未下传的房性早搏二联律所致的心动过缓。②稳定窦律期间显示窦房结变时功能正常，即运动后心率可>100次/分。③平时有各种房性心律失常,均在正常窦律时出现，而不是严重窦性心动过缓或窦性停搏后发生，房颤表现为短阵或阵发性。④窦性停搏均出现在房颤等房性心律失常发作终止后（图1）。⑤对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重窦缓，或/和使房颤终止后的窦性停搏加重。⑥心电生理标测证实房颤等房性心律失常多与起源于肺静脉或上腔静脉等触发/驱动电活动有关。⑦导管消融对触发灶起源的大静脉电隔离后房颤能得到有效控制，窦性停搏现象可随之消失。
    虽然窦性停搏均发生于房颤等快速房性心律失常终止之后，房颤终止后的长间歇可以表现为以下4种情况：①窦性停搏>3秒，我们记录到的资料中最长停搏时间为14.5秒，随之恢复稳定窦性心律。②房颤终止后只出现一过性严重窦性心动过缓。③房颤终止后出现窦性停搏伴交界性逸搏心率。④窦性停搏恢复一个或数个窦律或逸搏后立即复发。 

    图1 快慢综合征 上图为平时窦性心律心电图，可见频发房早；下图为阵发性房颤发作后出现3.9s的长间歇，继以交界性逸搏
    3.快慢综合征的潜在电生理机制 
    阵发性房颤伴快慢综合征的发生机制仍不清楚，普遍认为房颤发作时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用。快速的心房率会引起心房肌局部释放乙酰胆碱增多并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K+的外流，细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。另外，快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也会影响窦房结的自律性。
    实验研究显示长期快速心房起搏也可导致窦房结功能下降，所以很可能心房的电重构同时延伸到窦房结，影响窦房结功能。也有研究显示阵发性房颤或慢性房扑终止后可以出现窦房结功能重构，且这个过程是可逆的。因此，阵发性房颤后的窦性停搏可能是由于窦房结功能的一过性抑制所引起，可随着房颤发作的消除或明显减少而恢复。因此提示这些窦性停搏可能是频繁，长期的快速紊乱心房电活动介导的窦房结重构的表现，这种重构是可逆的， “快慢型”的“病窦”是可逆性的，房颤被完全控制（根治）后一过性的窦房结功能障碍会随之消失，长期随访不再有窦性停搏发生，也不再出现其他“病窦”的心电图表现。这部分病人的治疗可首先考虑房颤的导管消融，从而使其避免植入永久性心脏起搏器。
    因此，虽然病态窦房结综合征与房颤之间有一定的关系，但阵发性房颤终止后出现的长间歇是否由于病态窦房结功能器质性异常引起，还是功能性窦房结功能低下，或者房颤只是病态窦房结综合征的前期临床表现，还有待进一步深入研究。
    4.快慢综合征的治疗新策略 
    阵发性房颤伴有症状的长间歇是窦房结功能异常的一种特殊的情况，目前越来越多的资料表明成功消融治疗阵发性房颤后，可以使得很多病人避免起搏治疗而恢复稳定、安全的窦性心律。采用导管射频电隔离肺静脉和/或上腔静脉后，随访中80％的患者房颤不再发作，也不再发生窦性停搏以及相关症状，窦房结功能评价结果是正常的。 
   早在2003年，Hocini 等及我中心均报道了阵发性房颤伴有房颤终止后出现窦性停搏的病例进行肺静脉电隔离和线性左房消融术，结果显示消融后无房颤复发，24小时动态心电图监测显示心动过缓或窦性停搏引起的症状消失，同时反映窦房结功能的各项参数显著改善，无需植入起搏器。2004年，Khaykin [9]等报道未植入起搏器的12例病人在消融成功后晕厥或晕厥前症状消失，随访中24小时动态心电图监测未发现窦性停搏。2007年我们共对18例诊断为病态窦房结综合征伴阵发性房颤病人进行了消融治疗。房颤终止时有＞3秒的窦性停搏，平均时间6.8士2.7秒。消融结果显示2例房颤触发灶起源于上腔静脉，并成功电隔离，16例肺静脉电隔离，其中10例发现触发灶，6例进行经验性电隔离。随访21.2士14.8月，无房颤发作15例（83％），病人症状消失，动态心电图复查无窦性停搏发生，24小时总心率均在正常范围。3例仍有房颤，其中2例植入心脏起搏器，1例病人拒绝起搏治疗，术后无明显长间歇及心动过缓相关症状，仍在密切随访中。
    虽然迄今未至没有大样本的临床报道，导管消融治疗阵发性房颤后使得房颤相关的长间歇消失，病人不再需要植入起搏器治疗，已逐渐得到认可。目前研究结果表明80％的快慢综合征在房颤治愈后不再需要起搏器治疗，针对阵发性房颤伴有“快慢综合征”的患者应该首先选择进行大静脉肌袖电隔离术治疗，必要时增加左、右房峡部以及左房内其他部位的线性消融，然后根据随访中的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必要性。因此, 快慢综合征的治疗选择要个体化, 对符合(1) 无房颤发作时, 无病窦综合征证据; (2) 房颤均在正常窦性心律时由P 在T 上房早触发; (3) 严重窦缓、窦性停搏和交界性心律等均出现在房颤终止后; (4) 阵发性房颤患者不能耐受抗心律失常药物治疗等特点的病例, 应该首先进行大静脉电隔离术治疗控制房颤发作, 然后根据随访中的自身心率情况评估永久性心脏起搏的必要性。对于植入了心脏起搏器的快慢综合征患者, 如果药物不能控制房颤的发作, 也可以考虑大静脉电隔离术。
    5.对病态窦房结综合征的再认识
    随着对房颤发生机制认识的深入，以及导管消融治疗房颤技术的成熟和普及，近年来对于病窦综合征的分型，专家们建议从临床治疗学选择的角度考虑，将病窦分为基本型、慢快型、快慢型、混合型四种类型，目的是细化其治疗策略以选择最优方案。
    5.1 基本型：符合病窦的基本诊断标准，直接表现就是原发性的窦房结起搏或传导功能障碍导致的缓慢性心律失常，即主要表现为症状性窦性心动过缓、窦房阻滞或原发性窦性停搏，主要症状为头昏、胸闷、乏力或黑朦，较少出现晕厥症状；
    5.2 慢快型：符合病窦的基本型诊断标准，即平时主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常，但房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常的基础上，可以定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常；
    5.3 快慢型：缺乏病窦的基本诊断标准，即平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏，但有各种主动性的房性快速性心律失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤，心律失常发生前为正常窦性心律，但在各种房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停搏，从而出现头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥症状。可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍；
    5.4 混合型：这一类型理论上应该存在，即在不同的阶段和时间表现为以上不同类型，但多见于药物影响和病程较长之后。
    此分型的主要意义在于更便于指导临床治疗。对于缓慢型，应植入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器治疗。对于慢-快型，建议植入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗，也可以选择植入起搏器后进行导管消融治疗。对于快-慢型，应首选导管消融治疗，如能成功消融房颤，进一步评价窦房结功能，可以长期随诊，在必要时再植入心脏起搏器。对于混合型，选择植入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗，或在有心脏起搏器状态下进行导管消融治疗。