夜间猝死发生率高，莫忽视“Brugada综合征”
2018-06-13 网络 网络
夜间猝死综合征（Brugada综合征）是由编码心室肌离子通道基因突变引起功能异常而导致的综合征。它通常在夜间发作，多发于＜45岁男性，它能够导致患者出现阵发性室性心动过速并且丧失意识。
Brugada综合征是由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而导致的综合征。临床上,这个综合征以V1～3导联ST段抬高、V1～3导联ST段多变、心脏结构无明显异常、多形室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）和晕厥的反复发作、以及心脏性猝死为特征。
自从1992年西班牙Brugada两兄弟首先报道Brugada综合征以来，该病已经从一种少见病发展成为一些国家年轻人仅次于车祸的第二大死亡杀手，猝死年龄（41±15）岁。文献估计，该病引起的猝死占所有猝死病例的4%，占无器质性心脏疾病猝死者的20%。更为严重的是，大多数患者发生的第一症状就是猝死，根本来不及防范和救治。植入埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD）是惟一可预防Brugada综合征患者心源性猝死（SCD）的手段。
一、发病机制
Brugada综合征ST段抬高及诱发室速室颤的原因目前仍不太清楚，但可能与以下因素有关：
1、M细胞的异常：M细胞的功能异常、缺如或数目减少可能促使心肌去极、复极的异常，从而产生异常心电图。
2、遗传因素：巳证实：Brugada综合症是一种染色体遗传性家族心肌病。研究认为：离子通道的基因突变可直接导致动作电位的改变，从而引起这种特殊的心电图改变和心律失常发生。基因分析可确定Brugada综合征无症状的基因携带者，这样便可对他们进行临床监测，及早发现临床表现。此外也可使这些基因携带者接受遗传咨询，了解把该疾病遗传给下一代的概率。但由于目前只有一种基因与Brugada综合征相关，因此，尚无基因缺陷对于预测临床预后的足够资料。而根据目前所知，SCN5A基因突变不是发生心脏事件高危风险的标志，基因分析并无助于危险分层。
3、细胞离子流的变化：心外膜一过性外向电流（Ｉto）增大， 2相平台丢失与2相折返的形成，是引起Brugada综合征的主要原因。
二、临床表现
Brugada 综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示此类疾病具有明显的遗传异质性。青年男性人群发病率较高，常有晕厥或心脏猝死家族史，患者的首发症状为晕厥或猝死，其特点是发作前没有任何先兆症状，夜间睡眠状态下发生，而患者平时没有心绞痛、胸闷及呼吸困难等症状。发作时心电图几乎均为室颤，各种检查，例如，冠状动脉造影、心脏超声、心肌活检等没有异常。无症状发作者体检发现异常ECG，猝死者一般有家族遗传病史。
以V1～3导联ST段抬高、V1～3导联ST段多变、心脏结构无明显异常、多形室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）和晕厥的反复发作、以及心脏性猝死为特征。
三、心电图特征
心电图呈现三种类型的复极模式（图1）
Ⅰ型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为 J波或V1~V2（V3）导联ST段上抬≥0.2mv，伴随T波倒置；ST段与T波之间很少或无等电位线分离；
Ⅱ型：J波幅度≥2mm引起ST段下斜型抬高（在基线上方并≥1mm），形成马鞍状”-ST段图形，T波直立；
Ⅲ型：右胸前导联ST段抬高＜1mm，表现为马鞍状”-或“穹隆状”，或者两者兼有。
图1
不同心电图图形可以在同一个患者身上先后出现（三种类型心电图通过相关的药物试验诱发或发生改变，并且Brugada 综合征心电图的ST段改变具有隐匿性、间歇性和多边形的特点。
Brugada波指Brugada综合征患者的心电图表现中比较具有特异性的一种波形改变，常表现为胸导联V1-3 ST段抬高。这种抬高与我们常见的心肌损伤所导致的ST段抬高不太一致，具有自己的特点，通常表现为“穹窿样”或“马鞍样”抬高。根据ST段抬高的特点，Brugada综合征可分为三型（如图2所示）：
图2.Brugada综合征心电图的三种类型
1型表现为穹窿样ST段抬高，J点抬高大于2 mm，ST段抬高大于2 mm；2型和3型均为马鞍形ST段抬高，2型ST段抬高大于1 mm，3型ST段抬高小于1 mm。
该患者的心电图表现为2型。
Brugada综合征患者的无症状期心电图通常显示非完全性或完全性右束支传导阻滞，伴V1-V2导联ST段抬高（图2）。患者一旦确诊后，需要立即植入除颤器（ICD）进行心脏电复律，如果延误病情，患者的死亡风险很高。
四、危险分层
A组：高危组，基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史。该组患者应该植入ICD；
B组：中危组，基础状态下ST段抬高≥2mm，但无晕厥发作史。对该组患者的治疗尚未确定；
C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性（静息基因携带者）或经药物激发试验才会出现阳性ECG表现者。该组患者一旦出现晕厥、心悸等症状，就应该立即对其重新评估。
五、诊断标准
详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。临床医生只有严格遵循该疾病的诊断标准，有效预防漏诊和误诊Brugada综合征，才能准确判断患者病情，制定合理的治疗策略。该疾病的诊断可以归纳为以下几个方面：在患者出现了自发或诱发的ST段抬高基础上，又有下述症状中的任何一项：心电图记录到心室颤动、自行终止的多形性室性心动过速、心脏猝死的家族史（年龄≤45岁）、电生理检查诱发心室颤动或室性心动过速及晕厥（夜间频死状呼吸）等，就可以确诊为brugada综合征。
Brugada综合征诊断标准：无论是否应用钠通道阻断剂，>1个右胸导联（V1～V3）出现1型ST段抬高，并且伴以下情况之一：①记录到的室性心律失常（记录到心室颤动、自行终止的）多形性室性心动过速、电生理检查可诱发室性心动过速或室颤）；②家族史（心脏性猝死的家族史，尤其小于45岁、家族成员中有穹隆样改变的心电图表现）；③具有临床相关症状（晕厥或夜间极度呼吸困难）；④除外其他引起ECG异常的因素。
六、治疗策略
Brugada 综合征的相关研究表明，目前植入心律转复除颤器（ICD）是治疗该疾病唯一有效的治疗方法，然而医学界有专家认为，Brugada 综合征的治疗方法局限在ICD植入方面，可能会导致其过度滥用，且其不适用于儿童和婴儿。就Brugada 综合征的治疗而言，应该针对原发病进行治疗，选择适当的药物、植入除颤器及射频消融等，并且要监控家族成员是否发病。Brugada 综合征的药物和非药物治疗
1.非药物治疗
（1）ICD治疗是惟一已证实对Brugada综合征治疗有效的方法。其对有过猝死、晕厥、猝死先兆等发作的患者，无须再做电生理检查，都需植入进行二级预防，这一意见已达共识。
（2）射频消融术治疗近年观察到Brugada综合征室性心动过速由短联律间期的室早触发，但目前这种方法积累的病例尚少。
（3）起搏器治疗鉴于Brugada综合征患者的猝死和晕厥常发生在夜间心率较慢时，心电图也能证实晕厥发作时患者常同时有心动过缓，对这部分患者可考虑通过心脏起搏器的治疗消除患者的缓慢心率，进而防治慢频率依赖性的室性心动过速或心室颤动，但直到目前这种治疗的疗效还未进行过大规模的研究，尚无肯定的结论。
2.药物治疗
药物治疗存在着3种情况：
（1）禁忌应用的药物Ⅰ类抗心律失常的药物能够抑制钠离子内流，使Ito电流相对增加，因此对Brugada综合征患者禁用，包括普鲁卡因胺、氟卡胺、普罗帕酮、双异丙吡胺等药。
（2）治疗无效的药物治疗无效的药物包括胺碘酮和β-受体阻滞剂。
（3）治疗有效的药物瞬时外向钾电流（Ito电流）的过强是Brugada综合征患者的根本机制，从理论上推导，心脏选择性，特异的Ito阻滞剂应当治疗有效，但直到目前这类药物尚未广泛应用于临床上。目前临床应用的惟一能显著阻断Ito电流的药物是奎尼丁。奎尼丁是一个特殊的Ⅰ类抗心律失常的药物，其兼有Na+通道阻滞作用及Ito阻滞的作用。
除奎尼丁外，还可应用异丙肾上腺素，其可增强经L型钙通道的钙内流（ICa），使患者抬高的ST段恢复正常。另一个可以增强ICa的药物为西洛他唑，是一种磷酸二酯酶抑制剂，其增加ICa电流后，可使患者抬高的ST段恢复正常。但这些药物治疗的循证医学资料目前尚少，其确切的疗效还待确定。
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