老年带状疱疹特殊临床表现及防治

老年人带状疱疹的临床表现

典型皮肤临床表现：

患者体表出现沿神经区域分布的红斑、成簇状丘疱疹、水疱，皮损随时间发展可相互融合成片，一般累及单侧，皮损分布不超过体表正中线。亦有累及多个相邻皮节的情况。年轻患者皮损可在2~3周内自行结痂、结痂脱落、遗留色素沉着，但老年人恢复期长，一般3~4周方可结痂脱落。患者常伴有相应区域的持续性或阵发性神经痛，疼痛类型可为不同程度的刀割样、针刺样、烧灼样等，称为带状疱疹急性痛，可在病程各阶段出现，老年人的神经痛可能较为明显。部分患者还可出现乏力、低热、头痛以及流感样表现等前驱症状。

特殊临床表现： 

老年人群因机能衰退和免疫功能降低，VZV感染易造成除皮肤外的全身多脏器损害。常累及的神经节段以胸神经最多，接下来为颅神经、颈神经和腰骶神经。此外还可并发中枢神经系统（central nerve system， CNS）疾病、运动神经麻痹以及部分颅神经受累时的眼及耳鼻咽喉疾病。 

无疹型带状疱疹和顿挫型带状疱疹：老年患者的神经痛与皮疹出现的时间顺序并不固定，若只有单侧固定区域疼痛而一直未见皮疹出现，则是无疹型带状疱疹。因此，无疹型带状疱疹以及疼痛症状早于皮疹出现的患者易于误诊。依据发生部位常误诊为该年龄段人群的常见病，如偏头痛、心肌梗死、胆囊炎、阑尾炎、腰椎间盘突出症等，延误带状疱疹最佳治疗时间。若皮疹仅为初发时的红斑，病程中未发展出疱疹，则称为顿挫型带状疱疹。 

播散型带状疱疹：播散型带状疱疹为初发皮节区外皮肤有超过20个皮疹，有时可累及内脏，发生胰腺炎、肝炎或肾炎等内脏急性炎症。局限于皮肤损害的播散性带状疱疹经过及时合理的治疗预后较好；但涉及内脏器官受累时，患者有5%~15%的死亡率。播散性带状疱疹较少发生于免疫功能正常的人群，恶性肿瘤、HIV感染、服用免疫抑制药物以及糖尿病均会增加发生风险，而发生于免疫功能正常的患者的有限报道中，大部分是超过65岁老年人 。 

眼带状疱疹：三叉神经的眼神经支发生病变时，临床常表现为眼带状疱疹，除额部沿神经分布的皮疹表现外，还可伴眶周感染、角膜炎、结膜炎、葡萄膜炎、青光眼等眼部并发症以及眼睑下垂、视物模糊、复视、视力下降等症状。若鼻尖皮肤有皮疹发生，则代表鼻睫神经的受累，疱疹的概率是其他人群的5倍，与临床观察经验相符。此外，还存在永久性视力受损以及视网膜坏死等潜在风险。老年患者三叉神经受累后，其并发症以及后遗神经痛的发生概率也高于其他部位。当伴有动眼、滑车和外展神经受累时，主要表现为眼肌麻痹，患侧眼球转动受限。发生眼带状疱疹的患者需要同时进行眼科会诊。 

耳带状疱疹：面神经与听神经受累时，表现为耳廓及外耳道皮疹，可伴有面瘫、耳痛，称为Ramsay-Hunt综合征，可引起听力受损出现前庭耳蜗症状，如耳鸣、眩晕等。部分病例还伴随舌、软腭和咽喉的受累，出现发声困难、喉炎、味觉丧失、慢性咳嗽、吞咽困难。当出现这类症状时，治疗方案应同时考虑耳鼻喉科医师的会诊意见。此外，越来越多的研究认为无疹型带状疱疹是Bell面瘫和美尼尔病的一个主要病因。 

其他颅神经受累：迷走神经、副神经以及舌下神经的累及较少见，表现为吞咽困难、声音嘶哑、同侧软腭、咽部感觉障碍、同侧胸锁乳突肌和斜方肌麻痹等症状，称为颈静脉孔综合征。 

运动神经受累：以往皮肤科医师更多关注带状疱疹患者的皮肤损害和感觉神经损害所产生的疼痛，而忽视带状疱疹对运动神经的损害和所产生的症状。带状疱疹可导致运动神经麻痹，包括头面、躯干、四肢肌肉麻痹以及内脏神经麻痹，可与带状疱疹皮疹发生于同一皮节区域，也可发生在受累感觉神经支配以外的区域，发生机制可能为VZV感染脊髓前角运动神经。运动神经在带状疱疹疾病中的受累发生率仅1.6%，有研究发现，在使用肌电图检测带状疱疹患者时，发现运动神经麻痹的情况并非所认知的那样少见。一般运动神经麻痹的预后较好，大部分患者可在数周至数月内逐渐恢复。运动神经麻痹的表现根据其受累神经而表现不一。

当颅神经受累时，可出现面瘫、眼睑下垂、眼肌麻痹、吞咽困难、声音嘶哑以及一侧胸锁乳突肌、斜方肌麻痹，均是相应受累神经中特殊内脏运动纤维支配的肌肉麻痹所致。当颈神经以及臂丛神经受累时，表现为同侧颈部及上肢肌肉麻痹。胸神经受累时，常表现为假性腹壁疝，是腹壁肌肉麻痹所致，此外还可产生胃瘫等胃肠道肌群麻痹症状。腰骶神经的受累可出现神经源性膀胱症状，患者可出现排尿困难、尿潴留以及尿失禁等症状，同侧下肢肌肉麻痹和假性肠梗阻、便秘等。

中枢神经系统受累：带状疱疹合并CNS疾病极少发 生，可有脑炎、脑膜炎、脊髓炎、小脑炎、脑血管病等，当颅神经（尤其是三叉神经眼支）受累时，发生CNS受累的危险性升高，可能与解剖学上组织相邻有关。当合并CNS受累时，病程以及治疗周期较其他并发症更长，即使给予有效治疗，患者仍面临9%~20%的死亡风险，而幸存者可能会遗留认知功能损害、记忆丢失、性格改变、吉兰巴雷综合征以及癫痫等后遗症。 

心血管受累：带状疱疹发生后3~12个月内，50岁以上患者发生心肌梗死的危险性比非患者高。65岁以上患者，带状疱疹发病1周内发生心肌梗死的危险性是正常的1.7倍，缺血性卒中则是2.4倍。此外，带状疱疹患者外周动脉血管疾病的发病危险性增加13%。一些尸检中发现带状疱疹患者的脑血管及冠状动脉中存在VZV，这可能是病毒引起的免疫炎症反应使动脉中斑块不稳定性增加而导致心脑血管事件发生危险性增加。

带状疱疹后遗症： 

带状疱疹后遗神经痛：带状疱疹后遗神经痛（posther-petic neuralgia，PHN）为带状疱疹相关症候群中最常见亦是最容易给患者造成身心伤害和困扰的症候。带状疱疹相关疼痛（zoster-associated pain，ZAP）分为三阶段：急性疼痛期（皮损发生1个月以内）、亚急性疼痛期（皮损发生后1~3个月）、后遗神经痛期（皮疹发生后3个月以上）。约10%~30%的患者可发生PHN，其发生率与年龄有密切相关性，60岁以上患者由带状疱疹急性疼痛发展为PHN的比例为60%~70%，此外，性别（女性）、前驱及急性期疼痛明显者、大面积皮疹、累及三叉神经、伴有带状疱疹眼病等均是PHN发生的危险因素。PHN的疼痛类型可以是烧灼样、针刺样等，亦可以是痛觉超敏，即非伤害性刺激如轻触就可感觉到疼痛。PHN可以是持续性的，也可以是间断性的，总体病程在几个月至几年不等，有些伴随生。患者常伴随着睡眠障碍、精神焦虑、抑郁、体重下降以及社会生活受到影响，同时在寻求疾病的治疗时也大大加重经济负担。 

带状疱疹后遗瘙痒：除PHN外，带状疱疹皮损消退后也常出现部分患者局部皮肤顽固瘙痒，可同时伴或不伴有PHN发生，其发生机制与普通瘙痒症不同，更类似于PHN的神经损伤引起。顽固性瘙痒的患者有些可在长期口服加巴喷丁/普瑞巴林的情况下好转，也有患者得不到有效治疗。这种带状疱疹后遗瘙痒的现象在临床上似乎越来越常见。 

带状疱疹后同位反应：同位反应（Wolf’s isotopic re-sponse）是由Wolf等首次提出并定义，指在第一种皮病好转后，同部位发生第二种皮肤病的现象。而第一种皮肤病最常见的就是带状疱疹，其发生机制可能与VZV导致局部免疫环境变化，在受累皮肤部位发生一系列应对VZV感染的炎症因子介导的免疫反应所致。带状疱疹同位反应范围较广，包括黑头粉刺、环状肉芽肿、良恶性肿瘤、局限性硬皮病、扁平苔藓、反应性穿通性胶原病、类天疱疮、坏疽性脓皮病等。带状疱疹同位反应的报道越来越多，在临床上也并非罕见，需提高认识。 

带状疱疹相关症候群：

带状疱疹的皮肤损害一般在2~4周内可得到显著改善，仅留下局部色素沉着，但这并不意味着带状疱疹的完全痊愈，患者仍可能会伴随各种各样带状疱疹相关症候，如疼痛、瘙痒、麻木或出现其他皮损等。故将以上由于带状疱疹所产生或遗留一系列相关症候统称为带状疱疹相关症候群。见表1。

老年带状疱疹的防治措施

老年带状疱疹的诊疗过程中早期诊断、早期治疗和积极预防的原则尤为重要，及时、足量给予抗病毒药物是治疗老年带状疱疹的关键。 

老年带状疱疹治疗： 

带状疱疹抗病毒药物应在出现皮疹或疼痛等症状后24~72h时内开始使用，以获得最佳效果。但临床上患者多难以实现，有84.1%患者超过72h时就诊，这将使PHN发生概率从9.09%上升为41.38% 。目前国内获批应用于带状疱疹治疗的抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定、膦甲酸钠等。老年带状疱疹易致皮肤、内脏播散，老年人肾小球滤过率下降或合并其他系统性并发症时，应调整相关用量，同时在治疗中应密切观察病情变化与治疗反应。阿昔洛韦经济成本较低，但口服生物利用度低，常需静脉给药，而静脉给药有引起肾功能不全、肾衰竭的风险，在给药期间应给予患者充足的水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，对肾功能造成损害。

伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍，药代动力学比阿昔洛韦更好。溴夫定对VZV具有强效的抗病毒活性，用药频次少，每日口服1次，肝肾功能损害的患者无需调整剂量，但禁止用于免疫抑制患者，并且需要警惕其与5-氟尿嘧啶类药物合用所存在的危及生命药物反应。磷甲酸钠主要用于治疗对阿昔洛韦抵抗的免疫受损患者。  

老年带状疱疹预防： 

接种带状疱疹疫苗是目前带状疱疹一级预防的唯一手段。国内上市的欣安立适（Shingrix，葛兰素史克）为重组带状疱疹佐剂疫苗，由VZV表面糖蛋白E抗原加佐剂组成，用于50岁及以上人群的带状疱疹预防。欣安立适需接种两剂，两剂间隔2个月，于三角肌处肌肉注射接种。

重组带状疱疹佐剂疫苗对50岁及上人群和70岁及以上人群的保护效力分别是97.2%和91.3%；接种4年后，保护效力仍有 93.1%和87.9%。且第一剂接种9年后，接种过两剂重组带状疱疹佐剂疫苗的老年人群（60岁及以上）中细胞免疫应答是基线的3.4倍，体液免疫应答是基线的7.4倍；且根据随访6年数据得出的预测模型，接种15年后细胞免疫及体液免疫应答水平仍高于基线。

总结 

随着全球人口逐渐进入老龄化，老年皮肤病所带来的健康和社会问题愈加不可忽视。老年带状疱疹除给患者的身心健康所带来的危害，还给家庭和社会造成一定的经济负担。高龄作为一个独立危险因素贯穿于带状疱疹全程，包括疾病发生、严重程度、并发症以及后遗症。鉴于老年人群免疫功能低下，老年带状疱疹症状通常较为严重，易出现多种脏器相关的不同并发症，提高对状疱疹特殊临床表现认识和疾病的预防是十分必要的。