支原体肺炎未走，流感已来势汹汹，专家提醒：警惕混合感染！

目前已进入呼吸道传染病高发季节，多地医院门急诊量均有不同程度增长，患者中儿童居多，但也有不少成年人“中招”，特别是老年人。除了仍在流行的支原体肺炎感染，流感样病例也在不断增加，且呈家庭聚集现象。

据2023年第43周第776期中国流感监测周报显示，南方省份流感病毒检测阳性率持续上升，以A(H3N2)亚型为主、B (Victoria)共同流行；北方省份流感活动有所上升。全国报告106起流感样病例暴发疫情。

此外，发热门诊由副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、偏肺病毒、细菌感染、诺如病毒感染等各类感染所致的发热患者也呈现增多趋势。中国疾控中心发布的流感疫苗预防接种技术指南指出，今冬明春我国可能会面临流感等多种呼吸道传染病交互或共同流行的风险。

图源：国家流感中心https://ivdc.chinacdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/202311/t20231104_270486.htm

因此，不少专家提醒，秋冬季呼吸道传染病高发，需警惕肺炎支原体与腺病毒、肺炎链球菌等其它引起呼吸道感染的病原体混合感染。媒体和各地疾控中心也纷纷呼吁大众戴口罩以防止感染！

如何早期发现混合感染？

流感和支原体肺炎是两种不同的呼吸道疾病，早期诊断尤为重要！

1.流感全身症状明显

流感是流感病毒引起的对人类健康危害严重的急性呼吸道传染病，一般均会在冬春季出现季节性流感高发流行。流感感染主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39~40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状。儿童的发热程度通常高于成人，患乙型流感时恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。

流感的症状是临床常规诊断和治疗的主要依据，但由于缺乏特异性，易与普通感冒和其他上呼吸道感染相混淆。确诊有赖于实验室诊断，检测方法包括病毒核酸检测、病毒分离培养、抗原检测和血清学检测。

2.肺炎支原体感染呈现“分离”特点

肺炎支原体是临床常见的呼吸道传染性疾病病原体之一，占社区获得性肺炎的10%~30%，且以儿童及青少年最多见。常见临床表现包括干咳、发热、肌痛、头痛及胃肠道症状，其中干咳是最常见的肺部表现，程度从轻微清嗓子样症状到严重气道痉挛不等，且一般镇咳药物治疗效果不佳。虽然症状重，但是患者的体征相对轻，呈“分离”特点。

社区获得性肺炎患者如出现下列6项中的4项及以上则需高度怀疑MP感染，并进行相关检测:(1)年龄<65岁;(2)无或仅有轻微基础疾病:(3)顽固性咳嗽、无或极少咳痰:(4)无明显肺部实变体征;(5)肺部影像学检查结果提示局部磨玻璃样改变或病灶分散、磨玻璃样改变与实质改变混合;(6)白细胞计数正常。急性期和恢复期双份血清MP-IgM抗体滴度出现4倍及以上改变是临床诊断MP感染的“金标准”。

混合感染的危害

两种及以上呼吸道病毒混合感染，其症状和并发症会更加复杂多样。

1.混合感染可能会增加不良事件

英国一项研究评估了新冠病毒与流感、RSV以及腺病毒等呼吸道病毒合并感染的临床结局，通过对6965名新冠患者进行呼吸道多病原检测发现，8.4%的患者具有多病原感染，与单纯新冠病毒感染相比，新冠病毒合并流感病毒感染的住院患者，机械通气风险增加4.14倍（95%CI：2.00~8.49），院内死亡的风险增加2.35倍（95%CI：1.07~5.12），而合并感染RSV或腺病毒并未发现相应风险的加大^[1]。

2.高危人群更易出现严重并发症

虽说现有人群对流感病毒等病毒普遍易感，但混合感染对老年人、有基础病的人、孕产妇、儿童等高危人群影响更大，可能会引发呼吸衰竭、心肌损伤等重症甚至更严重的临床结局，住院概率明显增加。例如支原体肺炎会使患者的抵抗力下降，从而增加继发感染其他微生物的可能性。且成人基础情况越差、儿童年龄越小，混合感染的风险越大。如果出现腺病毒和肺炎链球菌等多种病原体混合感染时，“叠加效应”的发生会相互加重病情。

混合感染的治疗

1.治疗的前提

正确诊断感染病原体。如果出现发烧、咳嗽、咽痛等呼吸道感染症状，可通过快速抗原检测或核酸检测明确病原体。

2.对因治疗

针对混合感染，一般采取对因治疗，对引发疾病的病菌进行针对性治疗。如果混合感染2种病原体，可同时针对这2种病原体进行治疗。

①支原体肺炎的治疗

I抗菌药物治疗

大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类等抗菌药物能抑制或影响蛋白质合成,可以用于支原体感染治疗,达到缩短病程的目的^[2]。

II免疫治疗

糖皮质激素作为抑制炎症的常用的药物,通过促炎因子基因向抑炎因子基因转换抑制炎症,在感染患儿同时使用抗菌药物的前提下合理使用激素可减轻患儿病情,加速恢复,缩短住院时间。免疫球蛋白具有抗感染和调节免疫的作用,通过补充各种免疫分子,如免疫球蛋白和细胞因子等,可增强机体免疫功能^[3]。

②流感的治疗

目前，已被美国食品药品监督管理局批准用于流感治疗的小分子抗病毒药物包括神经氨酸酶抑制剂（neuraminidaseinhibitor，NAI）、M2离子通道抑制剂和病毒RNA聚合酶抑制剂（玛巴洛沙韦）。然而，由于流感病毒对M2离子通道抑制剂广泛耐药，该类药物已不再被推荐用于临床流感的治疗；NAI的代表性药物奥司他韦仅在症状出现后48h内开始使用有效，一些病毒突变也已显示出对其的耐药性。

玛巴洛沙韦，目前现行获批的适应证包括既往健康的成人和5周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，或存在流感相关并发症高风险的成人和12周岁以上儿童流感患者，全程仅需口服一次。巴洛沙韦Ⅲ期随机双盲安慰剂对照试验（CAPSTONE-1）结果显示^[4]，单剂巴洛沙韦较安慰剂显著缩短了成人门诊患者H3N2感染后流感症状缓解的中位时间，并且与奥司他韦相比在治疗后第1天取得更大幅度的病毒载量下降。在针对高危门诊患者的随机安慰剂对照临床试验（CAPSTONE-2）中^[5]，症状出现48h内使用巴洛沙韦同样可缩短流感症状缓解时间，并且减少并发症的出现。

预防

1.接种流感疫苗

接种流感疫苗是预防流感、降低流感相关重症和死亡负担的有效手段，可以减少流感相关疾病带来的健康危害及对医疗资源的挤兑。2023-2024流行季我国使用的流感疫苗包括三价灭活流感疫苗（IIV3）、四价灭活流感疫苗（IIV4）和三价减毒活疫苗（LAIV3）。目前尚无针对支原体肺炎的有效疫苗。

2.采取日常防护措施

可有效减少呼吸道流行病的的感染和传播，除了专家呼吁的戴口罩，应尽量减少去人群聚集场所、均衡饮食、适量运动、充足休息等。

3.药物预防治疗

神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等和聚合酶抑制剂巴洛沙韦等是甲型和乙型流感的有效治疗药物，早期尤其是发病48小时之内应用抗流感病毒药物能显著降低流感重症和死亡的发生率。

小结

秋季以来，流感、肺炎支原体感染引发的呼吸系统症状在各地呈多发态势，早期诊断和及早治疗是保证混合感染疗效果的关键。为降低混合感染带来的风险，建议重点保护好高危人群。

参考文献

[1] Swets MC, Russell CD, Harrison EM, et al. SARS-CoV-2 co-infection with influenza viruses, respiratory syncytial virus, or adenoviruses. Lancet. 2022;399(10334):1463-1464. doi:10.1016/S0140-6736(22)00383-X 

[2]朱祥.肺炎支原体感染的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(2):107-112.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2020.01.y05.

[3]陈枫,朱文勇.肺炎支原体感染的治疗进展[J].国际检验医学杂志,2017,38(17):2429-2431.DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2017.17.034.

[4] Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, et al. Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents. N Engl J Med. 2018;379(10):913-923. doi:10.1056/NEJMoa1716197

[5] Ison MG, Portsmouth S, Yoshida Y, et al. Early treatment with baloxavir marboxil in high-risk adolescent and adult outpatients with uncomplicated influenza (CAPSTONE-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Infect Dis. 2020;20(10):1204-1214. doi:10.1016/S1473-3099(20)30004-9

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