Critical Care Medicine：重症患者的神经监测

翻译 叶林/周发春 重庆医科大学附属第一医院

审校 杜全胜 河北省人民医院

目的：重症患者是急性脑损伤的高危人群。床旁多模态神经监测技术可以直接评估全身系统 紊乱和颅内病理生理之间的相互作用，并可能在明显的临床症状发生前，早期发现神经功能 恶化的证据。神经监测为新的或进展中的脑损伤提供了可测量的参数，这些参数可作为研究 各种治疗干预措施、监测治疗反应、测试临床范例的目标，从而减少继发性脑损伤和改善临床 结果。进一步的研究也显示神经监测标志物可以协助神经系统疾病的预测。我们对各种侵入 和非侵入神经监测模式的临床应用、风险、益处和挑战进行了最新的总结。

数据来源：在PubMed和CINAHL中使用与侵入和非侵入神经监测技术相关的搜索词检索英文文章。

研究选择：原始研究、综述、评论和指南。

数据提取：综合从相关出版物检索到的数据，归纳为一篇叙述性综述。

数据分析：在重症患者中，一系列的脑部和全身病理生理变化可加重神经元损伤。许多神经监 测模式及其临床应用已经在重症患者中进行了研究，这些模式监测一系列神经生理过程，包 括临床神经评估、电生理测试、脑血流、底物输送、底物利用和细胞代谢。神经监测方面的研究 多数集中在创伤性脑损伤，缺乏其他临床类型急性脑损伤的数据。我们简要总结了最常用的 侵入和非侵入神经监测技术及其相关风险和床旁临床应用，以及其常见结果对指导重症患者 评估和管理的意义。

结论：在重症监护中，神经监测技术为急性脑损伤的早期发现和治疗提供了必要的工具。了解它们的使用和临床应用的细微差别，可以使重症监护团队使用这些工具，潜在地减少重症患 者的神经系统疾病发病负担。

专家述评

重症患者的神经监测

叶林/周发春 重庆医科大学附属第一医院

重症患者容易因原发性脑部病变以及酸中毒、缺氧和缺血等全身性病变而出现继发性脑损伤（secondary brain injury，SBI）的风 险。早期发现和治疗急性脑损伤（acute brain injury，ABI）和预防SBI对于危重病人来说是最重要的。通过床旁数据可视化的各种神经监 测技术，可以在神经元损伤变得不可逆之前，对大脑进行连续评估，并早期确定治疗目标，最终使患者获益。

由美国两名神经内科学教授所撰写的《重症患者的神经监测》一文，对目前现有的神经监测技术进行了详细的回顾，总结了各种 神经监测技术的临床应用、风险、益处和挑战的最新进展，强调了多模态监测在危重病人中的临床运用价值及意义。

此篇综述文章指出，重症患者的继发性脑损伤是多方面的、动态的和复杂的。通过侵入性和非侵入性方式将神经系统检查与其他 生理参数进行时间同步整合，也称多模态监测（multimodality monitoring，MMM），其监测可分为四个主要类别：①“结构框架”——神 经学评估、自动瞳孔测量法（automated pupillometry，AP）以及神经影像学检查（CT、MRI）；②“管道和压力框架”——脑血流（cerebral blood flow，CBF）、颅内压（intracranial pressure，ICP）、脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）、脑血氧仪和自动调节评估。③“电学框 架”——脑电图（electroencephalography，EEG）和诱发电位，评估中枢和外周神经系统的电生理；④“空气或成分”——大脑生物化学， 包括脑微透析（cerebral microdialysis，CMD）和生化检查中的生物标志物。详细地列出了每一种神经监测装置的适应症、利与弊，以及 其临床治疗阈值。

作者并未止步于现有神经监测的描述，而是在结语中提出了建议，多模态神经监测技术为危重症监护中急性脑损伤的早期发现 和治疗提供了重要的工具，认识到他们的用途和临床应用的细微差别，可以为重症监护团队提供工具来减少危重症患者的神经系统 疾病的负担。

此篇文章也存在一些不足：①《重症患者的神经监测》详细的介绍了神经功能监测设备的利弊，但临床中怎样进行多模态的神经 功能监测介绍比较少，以及如何解读监测结果，并根据监测结果如何指导临床治疗有待进一步深入探讨；②随着监测技术的进步及普 及，临床中可以根据多模态神经监测为基础，更深入地探讨重症患者神经损伤的机制，积极寻找临床治疗靶点。

专家述评

重症患者的神经监测

黄晓波 四川省人民医院重症医学科

危重症患者是急性脑损伤的高风险人群，从而衍生的神经重症一直是重症医学的重要分支，其损伤机制复杂多样、病理生理瞬息 万变，不同的病理生理变化决定了不同的脑损伤程度。传统上，管理决策以神经系统检查和神经影像学检查为指导提供临床见解，但 这些方法并不能解释动态病理生物学过程，无法实时指导医疗干预。因此，在过去的几十年中，人们越来越关注神经监测技术的开发 和利用，这些技术可以加强对脑生理参数的监测，以检测继发性脑损伤的早期迹象，并允许目标导向的干预措施，以优化条件以最大 限度地提高康复潜能。本文回顾性阐述了近几十年来各种侵入性和非侵入性神经监测技术的现状，并以房屋类比，将各种神经监测模 式描述为四大类：“结构框架”—神经系统评估、自动瞳孔测量（automated pupillometry，AP）和评估脑实质结构完整性的神经成像；“管 道和压力框架”—脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、颅内压（intracranial pressure，ICP）、脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）、 脑血氧仪和自动调节评估；“电框架”—评估中枢和周围神经系统电生理的脑电图（electroencephalography，EEG）和诱发电位；以及“空 气或成分”—脑生化，包括脑微透析（cerebral microdialysis，CMD）和生物标志物，这些生物标志物可能代表房屋里的其他杂项成分进 行监测技术分类，并描述了不同监测技术的优缺点，以及临床应用范围。鉴于急性脑损伤病理生理学的复杂性，单个神经监测设备不 足以提供脑受损的动态性变化，以单一目标为靶点的多模态监测，包括生理、临床和放射学标志物，方可提高预测价值，可将神经重症 监护的治疗格局从标准化的“一刀切”治疗策略转向个体化的精准医疗。然而，如何更好地整合和解释目前各类监测指标信息，如何更 为高效指导临床、改善患者预后仍然目前难点，需要更多的研究和证据支持。