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卒中原因找不到,该抗凝还是抗血小板?

2019-5-8 作者:Dorothy   来源:医学界神经病学频道 我要评论2
Tags: 卒中  抗凝  抗血小板  

临床上,我们经常遇到一些缺血性卒中病人,没有什么常见的危险因素,血脂血压血糖都不高,不抽烟不喝酒,没有房颤,易栓症、血管炎都查了还是没毛病……那到底为什么卒中会找到他们头上?

在进行了广泛的血管、心脏和血清学评估后,仍无法找到卒中病因的,称为“隐源性卒中”。2014年,学者Hart等更是提出了一个概念——原因不明的栓塞性卒中(ESUS),因为大部分的“隐源性卒中”其临床和影像学表现都符合栓塞性卒中的特点[1],只是栓塞的原因暂时没找到。

有证据表明,这部分卒中占所有卒中的25%。随着对疾病的认识和检测水平的提升,越来越多的病因将会被我们认识到。


(ESUS的可能机制)

Hart等提出了ESUS的诊断标准:

诊断标准

头CT/MRI可见非腔隙性梗死灶;

颅内外动脉未见超过50%的狭窄;

超声心动图、心电图或至少24小时的心电监测显示无心源性栓塞的危险因素。

常规情况下,遇到卒中病人,我们一般都给抗血小板治疗。但是,遇到原因不明的栓塞性卒中,我们该继续抗血小板吗?对这部分病人来说,抗凝治疗是否会更有帮助?

近日,JAMA Neurol上发表了一篇综述就阐述了这两个问题:

ESUS的可能机制怎么判断?

哪些ESUS可能从抗凝治疗中获益?


(左侧:可能从抗凝治疗中获益的ESUS机制。右侧:可能不会从抗凝治疗中获益的ESUS机制)

可能从抗凝治疗中获益的ESUS机制

▎ 亚临床型房颤

亚临床型房颤是ESUS的首要原因。

亚临床型房颤常常是阵发性的,且可以没有临床症状,在形成栓子之后,又可以自行转复为窦性心律。因此,它常常被患者和医生忽视,在新发卒中时容易诊断为“不明原因”。

怎么判断?

长程心电监测是发现亚临床型房颤的好方法。一项发表在新英格兰医学杂志(NEJM)上的研究探讨了植入式心电监测仪(ICM)在卒中病中监测房颤发生作用,发现ICM组检出房颤的比例大大高于不用ICM的对照组[3]。

要抗凝吗?

由亚临床型房颤引起的卒中,很有可能从抗凝治疗中获益。

但是,如果房颤是卒中之后发现的,这房颤能解释上一次卒中的发生吗?目前认为它们的关系尚不明确。所以,卒中后新发房颤,其二级预防使用抗凝治疗还是抗血小板治疗,这个问题也尚未解决。在此前的研究中,大部分医生选择了抗凝[4-5]。另外,有几个比较抗凝和抗血小板治疗亚临床型房颤的试验正在进行,希望未来会有更多证据。

▎ 心房心肌病

在房颤发生以前,心房可能早已发生了一些器质性改变。

怎么判断?


(心脏MRI示心房心肌病。图C来自于ESUS患者,没有已知的房颤,但MRI可见左心房严重扩大)

多项研究表明, 心房病变的标志——V1导联P波终末电势(PTFV1)增高与栓塞性卒中密切相关[6-7]。这些结果意味着,即使没有房颤发生,心房心脏病本身也可能导致栓塞性卒中。


(PTFV1升高)

要抗凝吗?

目前,虽然对于无房颤的病人,在卒中二级预防方面,没有证据表明抗凝治疗优于抗血小板治疗。

但亚组分析显示,抗凝治疗可使N端B型利钠肽前体(N-proBNP)升高或左心房增大的亚组获益[8]。

▎ 未被识别的心梗

在心梗后,心肌形成瘢痕组织,容易诱发血栓形成。未被识别的心肌梗死可占所有心肌梗死三分之一,所以未被识别的心梗也是ESUS的原因之一。

怎么判断?

(ESUS患者既往没有心梗史,但MRI示心肌梗死

几项研究表明,卒中后肌钙蛋白水平升高,可能提示着栓塞性卒中的病因是未被识别的心梗[9-10]。

要抗凝吗?

近期一些临床试验表明,对于稳定期动脉粥样硬化患者,抗凝+抗血小板治疗比单用抗血小板治疗获益更多[11],但出血风险也更大;而单用抗凝治疗并不比单用抗血小板治疗获益更多。

▎ 卵圆孔未闭

关于卵圆孔未闭(PFO)与卒中的关系,过去几十年来有许多相互矛盾的研究结果,有些认为与卒中有关,有些认为无关。

PFO引发卒中的机制被认为是:栓子在静脉系统形成后,通过PFO进入动脉系统。如果这个机制成立,那么抗凝治疗便可预防PFO相关性卒中。

一项meta分析显示,经皮PFO封闭术可降低年轻隐源性卒中患者卒中复发的风险,这个结果似乎支持着PFO与卒中的相关性[12]。

要抗凝吗?

最近临床试验未发现PFO患者可从抗凝治疗获益。哪些PFO病人适合抗凝,可能需要进一步探讨。比如,是不是PFO缺口大的年轻患者,更需要接受抗凝治疗呢?

▎ 恶性肿瘤

(多发ESUS,可能为肿瘤相关高凝状态所致)

早在恶性肿瘤检出前,卒中的风险就已增加了。恶性肿瘤可能通过多种机制增加卒中风险:如高凝状态、反常栓塞、肿瘤栓塞、血管内凝血导致的脑血管原位血栓形成、医源性因素如抗栓药物使用减少等。其中血液高凝状态是最重要的因素。

要抗凝吗?

除肿瘤栓塞外,其他机制导致的ESUS可能都从抗凝治疗中获益。

然而,恶性肿瘤患者抗凝风险较高,因为他们常有全身和颅内出血倾向。所以,肿瘤相关ESUS的患者,抗凝治疗的安全性需要权衡。

可能不会从抗凝治疗中获益的ESUS机制

▎ 非狭窄性大动脉粥样硬化

过去,大动脉性卒中定义为:动脉造影上可见颅内和颈部大血管管腔狭窄50%以上。然而,近年研究表明,非狭窄性大动脉粥样硬化也能导致相当大比例的ESUS。

怎么判断?

近年影像学的进展可以更详细地揭示血管壁和斑块本身的特征(见 柳叶刀:除了狭窄程度,颈动脉斑块还有这些“看点”!)。


(斑块内出血的MRI表现)

软斑、斑块内出血等高风险特征很可能提示着,ESUS的发病来源于这些斑块的撕裂并随血流栓入脑动脉。

要抗凝吗?

对于伴有大动脉粥样硬化狭窄、或主动脉粥样硬化的卒中患者,抗凝治疗疗效并不优于抗血小板治疗[13-14]。故非狭窄性大动脉粥样硬化的患者,可能也不会从抗凝治疗中得到更多获益。

▎ 非动脉粥样硬化性血管病变

一些非动脉粥样硬化血管病变也是卒中的机制,比如颈/椎动脉夹层。近期颈部创伤、呼吸道感染等可引发夹层。在有症状的颈/椎动脉夹层所致的卒中患者中,抗血小板和抗凝治疗疗效相当[15-16]。

其他非动脉粥样硬化血管病变可能有:感染和炎症性血管病、全身或原发性中枢神经系统血管炎等。

要抗凝吗?

这些血管病变可能不会从抗凝治疗中获益。而在有出血倾向的血管病变中,抗凝还可能有害,比如β-淀粉样蛋白相关性血管炎。

值得注意的是,不同机制之间可能有相互作用,这让ESUS的病因推测变得更为复杂。比如,心房病变合并恶性肿瘤的病人,血液高凝状态使栓子更易发生;恶性肿瘤所致全身炎症会促进动脉粥样硬化斑块形成和破裂,等等。

在未来,ESUS的病因推测及治疗方案的抉择,可能需要更多临床试验的数据。



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龙胆草

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2019-5-9 8:10:03 回复

SCI我的梦

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2019-5-8 19:32:30 回复

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