这种药物外渗后千万别冷敷！
2019-06-27 雪仔 中华现代护理杂志
药物外渗被认为是一种严重的并发症，但可在一定程度上预防和避免。通常情况下，药物外渗的早期应冷敷，但对于这个药物却是例外。
药物外渗被认为是一种严重的并发症，但可在一定程度上预防和避免。通常情况下，药物外渗的早期应冷敷，但对于这个药物却是例外。
求助
奥沙利铂外渗，是冷敷还是热敷？
近日，笔者在某医学论坛浏览帖子，看到有多位同行发帖求助奥沙利铂外渗的处理办法。
@小**：
@xiao**：
从帖子中描述的症状和体征来看，@小**提供的案例其实是奥沙利铂的神经毒性反应症状，而@xiao**分享的案例才是药物外渗案例。那么，奥沙利铂外渗后该怎么处理呢？
其实，在发生药物外渗后，常规的处理步骤大同小异。奥沙利铂药物说明书中提到：如有药物外渗，应立即终止滴注并采取局部处理措施以改善症状。
一般药物外渗在局部处理的措施中包括使用冷敷法，因冷敷可以减少组织肿胀，并可以降低受损组织的代谢水平、进而限制组织损伤的范围。需要注意的是，冷敷却会加重奥沙利铂所致的冷神经性反应，所以对于发生奥沙利铂外渗的患者需要用热敷。
应急预案
化疗外渗初始处理9步骤
美国肿瘤护理学会（ONS) 对于化疗药物外渗的定义是发疱剂或刺激性药物渗漏至皮下组织，可能引起的疼痛、溃疡或坏死。
2008 年欧洲肿瘤护理学会出版的相关指南对于发疱剂外渗的初始处理分为9 个步骤：
1. 立即停止输注；
2. 保留外周静脉留置针或输液港针头以尽量回抽化疗药；
3. 记录并测量外渗的范围；
4. 对外渗区域拍照并记录日期；
5. 去除外周静脉留置针或输液港针头；
6. 应用冷敷或热敷；
7. 通知医生；
8. 根据需要使用止痛剂；
9. 完成相关文件记录。国内的处理程序中一般还包括进行局部封闭并完成不良事件报告等。
文献复习
化疗药物外渗反应的处理
1. 一般处理：在药物外渗的48h 内，应制动和抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。同时避免局部受压，促进血液回流和减少局部组织肿胀。持续观察和记录受损伤皮肤的状况、肢体功能、感觉、知觉的情况直至局部损伤组织痊愈。部分患者可能还需要系统地应用镇痛药来管理疼痛。蒽环类药物外渗常伴有中度至重度的疼痛，因而可遵医嘱给予患者口服或静脉使用阿片类药物镇痛。
2. 解毒剂及其应用：针对发疱剂外渗，以下解毒剂及使用指导可供参考。
表1 发疱剂外渗的解毒剂及使用指导
此外，紫杉醇和米托蒽醌也可用二甲亚砜解毒，顺铂和奥沙利铂可用硫代硫酸钠解毒。二甲亚砜是自由基清除剂，不能与糖皮质激素同用，在小样本临床试验和个案报告中已证实其有效性。硫代硫酸钠是氮芥的解毒剂，它通过在皮下组织提供烷化基来预防烷化和组织损伤。右丙亚胺是唯一被批准的治疗蒽环类药物外渗的药物，在蒽环类药物外渗的临床试验中其减轻组织损伤的有效性也已得到证实。此外银杏叶、维生素E和粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 对于治疗静脉外渗也有一定的效果。
3. 局部封闭：局部封闭主要用于发疱剂和刺激性药物外渗。有研究认为理论上可以使用生理盐水对外渗区域进行皮下注射，达到稀释化疗药物、减少吸收的作用。也可使用解毒剂进行局部封闭，阻止药物与组织细胞相结合，减轻局部组织反应，减少疼痛。如解毒剂硫代硫酸钠、透明质酸酶就可用作皮下注射。若没有相应解毒剂，局部封闭常用地塞米松5mg+2%的利多卡因2mL+生理盐水稀释至20mL，于外渗穿刺点下方进行扇形注射，注射药物的范围要大于外渗的范围。
4. 冷敷或热敷
冷敷：局部冷敷被广泛应用于蒽环类药物和氮芥外渗。多西紫杉醇和紫杉醇外渗会导致皮肤着色、发红和敏感，因而只能冷敷。方法：4次/d，每次20min，持续24～48h。
热敷：奥沙利铂外渗的患者使用热敷。方法：4次/d，每次持续20min，在外渗后24～48h 内使用。
争议：植物碱类化疗药物外渗后到底是热敷还是冷敷仍是目前争论的焦点之一，国内外均有一些专家认为植物碱类抗癌药物外渗适用热敷。但也有认为当长春花碱类药物造成外渗反应时，如进行热敷将增加溃疡的形成，而冷敷能引起血管收缩，从而限制外渗反应影响的区域。因此植物碱类外渗选择冷敷或热敷尚待研究和观察，临床护士应慎重使用。
5. 药膏涂抹与中药外敷：封闭后可用于涂抹的药膏有喜疗妥软膏、京万红软膏、湿润烧伤膏、艾洛松乳膏等；用于湿敷的中药有云南白药（用酒调成糊状）、六神丸（研末加适量蜂蜜调成糊状）和如意黄金散等。
6. 外科伤口处理：文献报道，大约有1/3 出现发疱剂外渗的患者需要外科处理。有研究强调早期外科处理能减少后续复杂的外科手术，降低感染风险，缩短康复时间和减少医疗费用。目前对于手术时机的选择仍有争论。一般认为出现水泡、坏死或者坏死程度不断加深是手术切除的主要指征，而剧烈疼痛是手术切除的绝对指征。
7. 文件记录：外渗记录的基本要素，包括患者姓名和病历号、所在医院、外渗发生的时间和日期、外渗药物名称、症状和体征、静脉通路的描述、外渗点的描述、外渗管理的时间和采取的每个步骤、患者的抱怨或投诉、随访记录、所有相关人员的姓名和记录人签名。文件记录还包括每8h核查并记录外渗处的局部状况如是否存在水肿和不适感等。
总之，肿瘤科护士必须掌握足够的化疗药物外渗相关专业知识及预防和处理外渗的基本技能，并且善于从循证的角度出发来管理外渗。
附：
表1 化疗药物分类
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