盘点：NEJM、BMJ几例值得一看的病例报道
2016-08-29 MedSci MedSci原创
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面小编为大家盘点几例值得一看的病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。【1】BMJ：胆石性肠梗阻——病例报道女性患者，44岁，既往体健，因腹痛、呕吐、肠蠕动不足四天而就诊。除了胆红素水平增加（32μmol/L，范围：< 21μmol/L）之外无其他明显异常之处。腹部平片如下图所示，诊断是？Rigler三联征，
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面小编为大家盘点几例值得一看的病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。
【1】BMJ：胆石性肠梗阻——病例报道
女性患者，44岁，既往体健，因腹痛、呕吐、肠蠕动不足四天而就诊。除了胆红素水平增加（32μmol/L，范围：< 21μmol/L）之外无其他明显异常之处。腹部平片如下图所示，诊断是？
Rigler三联征，胆石性肠梗阻所特有的表现。
不足0.5%的胆石症患者会发生胆石性肠梗阻。胆石性肠梗阻患者通常存在胆囊炎史。炎症导致与相邻结构（通常是十二指肠）的粘连，并可使胆结石通过肠壁窦道进入肠道。
大多数异位胆结石通过肠道，并自发地通过直肠。有时它们可能会影响和阻碍排便，导致胆石性肠梗阻。肠梗阻最常见的部位是在回肠末端和回盲瓣（B）（如图2⇓）。罕见情况下，一块胆石可影响十二指肠近端，造成胃出口梗阻，称为Bouveret综合征。
仅15%的病例会出现Rigler三联征。胆道积气（A）、异位胆结石和（B）小肠扩张（C）是胆石性肠梗阻的经典影像学表现（图2所示）。剖腹探查行肠切除术时从回肠末端取出5厘米的结石。术后患者恢复良好，术后6天出院。（文章详见--BMJ：胆石性肠梗阻——病例报道）
【2】BMJ：避孕药所致的急性肝炎——病例报道
女性患者，19岁，因右上腹部疼痛和腹胀加重而就诊。检查可见患者存在黄疸和腹水。肝尾状叶水平肝脏增强门静脉期CT显示如下图所示。
CT显示肝肿大，肝脏和肝尾状叶的异质性增强（C）。这些结果符合继发于肝静脉闭塞的Budd-Chiari综合征。
Budd-Chiari综合征的发病率约为1/100万，其特点是肝静脉血液流出道阻塞，导致瘀血和肝肿大。血液经尾状叶至下腔静脉。尾状叶的功能较肝脏其余部分更好，且会随着时间的推移而扩大。急性症状时尾状叶的大小不会变化。此病例中，尾状叶的大小正常，表明疾病为急性。
由于血液淤滞肝脏的其余部位扩大，但随着时间的推移，肝脏体积可能会减少发展为肝硬化。
患者接受低分子肝素抗凝治疗，以及急性肝功能衰竭的支持治疗。
充分调查研究了造成患者血栓形成的原因。在排除了其他原因后发现“Yasmin”，一种口服避孕药，是导致疾病的发生的原因。激素治疗，如口服避孕药可能会增加血栓形成的风险，而血栓可促进Budd Chiari综合征的发生。Yasmin中含有屈螺酮，其他类型的孕激素相比，屈螺酮所致的血栓形成的风险较高（9-12 VS.5-7例/10000名女性）。
停止Yasmin的使用，并对患者进行了有关替代避孕的信息教育，如左炔诺孕酮宫内释放系统。（文章详见--BMJ：避孕药所致的急性肝炎——病例报道）
【3】NEJM：胃异尖线虫病-案例报道
患者女性，36岁，无既往病史，近日因出现严重的胸痛和上腹痛伴恶心呕吐2天余而到院就诊。
据该患者称，在出现胸痛前约2小时，其曾吃过生三文鱼。常规体格检查显示腹部中度压痛。实验室检查，显示心肌酶水平正常。心电图和胸部X线照片均正常。 腹部CT检查显示胃壁弥漫性增厚。行胃镜检查显示多异尖线虫幼虫穿透粘膜的胃食管交界处、胃底、胃体和胃窦各处部位。
最后，十一条异尖线虫幼虫被医师用内窥镜钳取出（请点击原始链接观看视频），随后患者的症状得以缓解。 异尖线虫病是异尖线虫第三期幼虫寄生在胃肠道引起的疾病，人们通常因生食含活幼虫的海鱼而感染。（文章详见--NEJM：胃异尖线虫病-案例报道）
【4】NEJM：特发性主动脉炎-案例报道
一名36岁的日本女性，既往无疾病史，在其怀孕29周时，出现严重的血压偏高和胎儿生长受限。
在怀孕期间，其血压最高达到180 / 100 mm Hg，经分娩后血压一直保持在160 / 90mmHg以上。 随后，该患者开始服用硝苯啶药物进行降压，血压水平稳定在约140 / 80 mm Hg。
CT成像检查显示腹主动脉完全畸形，肾动脉重度狭窄和众多的侧支动脉发展（如图所示）。
根据其临床症状及检查结果，会诊医师诊断其为特发性主动脉炎，而肾动脉狭窄可能是引起继发性高血压的原因。
最后，该患者遵医嘱开始用泼尼松和英夫利昔单抗药物进行免疫抑制治疗，接下来的2个月内，其血压逐渐下降至低于130 / 70 mm Hg。而之前一直服用的硝苯啶药物剂量也从40mg降低到20mg，目前其血压已经稳定在约125 / 70 mm Hg。
特发性主动脉炎，又称为无脉症，是一种罕见的血管炎，主要累及主动脉及其主要分支（亚洲年轻女性）。由于侧支循环的发展，患者晚期逐渐会形成血管狭窄。（文章详见--NEJM：特发性主动脉炎-案例报道）https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=cac0e55148d
【5】NEJM：颅内血栓性动脉瘤——案例报道
一个79岁的女人，神经功能逐渐下降1年，相关功能的下降涉及混乱、记忆力减退、不平衡和尿失禁。
查体时患者只面向自我，有轻微的迟滞型失语症。
辅助检查如下图。
计算机断层扫描（CT）显示大左额颞叶肿块伴钙化。CT血管造影和磁共振成像显示肿块（大小3.8厘米乘6.2厘米乘3.9厘米）无增强或腔内充盈，疑似血栓性动脉瘤，可能来源于大脑中动脉分叉。T2加权显示血液有分层现象。常规冠状动脉造影及三维重建显示无残余瘤以及大脑中动脉前段闭塞，可能是受压所致，随逆行充盈于大脑前动脉软脑膜侧支。
与患者和家人商量后，决定保守处理动脉瘤。通过脑室腹腔分流术和内镜经额造口解决脑积水问题。
随后的临床随访过程中，患者的整体神经系统状态有所改善。（文章详见--NEJM：颅内血栓性动脉瘤——案例报道）
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#BMJ#
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好报道啊呵呵
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