差点被误诊 幸亏碰上明察秋毫的医生
2018-03-01 蔡军 刘力生 孙宁玲 吴海英 中国高血压疑难病例荟萃
22岁女性，轻中度持续性血压增高3个月入院，单药治疗有效，为原发性高血压的表现，不再进行进一步的病因学检查本是顺理成章的事情。但患者发病年龄较轻，无高血压家族史，同时主诉2年来怕热多汗，体重增加，使得门诊医生考虑收入院进一步进行继发性高血压的筛查。从中我们学习到，日常诊疗中，细心询问病史，不忽略症状中的蛛丝马迹，才能避免漏诊误诊。
22岁女性，轻中度持续性血压增高3个月入院，单药治疗有效，为原发性高血压的表现，不再进行进一步的病因学检查本是顺理成章的事情。但患者发病年龄较轻，无高血压家族史，同时主诉2年来怕热多汗，体重增加，使得门诊医生考虑收入院进一步进行继发性高血压的筛查。从中我们学习到，日常诊疗中，细心询问病史，不忽略症状中的蛛丝马迹，才能避免漏诊误诊。
病史摘要
患者女，22岁，因“发现血压升高3个月”入院。患者入院3个月前体检发现血压150/120mmHg，后间断复测均在150/100mmHg左右。入院一周前开始氨氯地平5m.qd治疗。发病来（3个月）体重增加5kg，食量、活动量较前无明显变化。病程中无阵发性心悸，无明显乏力、头痛等。
2年来自感较前怕热、易出汗，未诊治。半年来间断头部不适，以劳累后明显，经休息后可缓解，未诊治。无高血压家族史、个人史无特殊。
体格检查
体温：36.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：17次/分，血压：145/85mmHg，神清语利，颈软无抵抗，甲状腺未及肿大。颈动脉搏动正常，未及杂音。呼吸规整，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，H.80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，足背动脉搏动两侧对称。
辅助检查
血尿便常规未见异常；血电解质：钾4.17mmol/L，钠137mmol/L；血肌酐：48μmo./L；空腹血糖：4.89mmol/L。
双侧肾上腺B超：未见异常。动态血压监测：全天平均150/91mmHg。
入院诊断
高血压原因待查
诊治经过与诊治思维
1.简要治疗经过
入院后考虑患者年轻女性，体型偏胖，BM.24.0，体检发现血压高，症状不明显，应用单药血压控制良好，不伴周期性瘫痪，发作性头痛、心悸、面色苍白，查体未见满月脸和紫纹，考虑原发性高血压可能性大。因患者年纪轻，应注意除外继发性高血压，进行常见继发性高血压筛查。筛查结果显示，血电解质正常，尿常规正常，血管紧张素、醛固酮水平均升高，卡托普利抑制后醛固酮水平显著降低，甲状腺功能正常，皮质醇水平正常，双侧肾动脉血流速度稍高，腹部B超显示双肾、双肾上腺未见明显异常，基本除外常见继发性高血压。但患者常规胸部X线片显示右心膈角处见半圆形高密度影，性质不明。经腹部CT 和131I-MIBG显像提示T9、T10旁占位，副神经节瘤可能性大（图7-1，图7-2）。多次血儿茶酚胺检查提示去甲肾上腺素水平升高。遂常规术前准备后手术切除，术后病理证实该诊断，术后停用降压药物，血压恢复正常。
2.入院后进一步完善辅助检查
血沉、甲状腺功能均正常。
全段甲状旁腺素：78.8pg/ml（正常15~88pg/ml）
皮质醇及ACTH水平正常，节律存在，小剂量地塞米松抑制试验可抑制。
肿瘤常规（-）
卧立位RAAS及卡托普利试验：卧立位醛固酮、立位血管紧张素Ⅱ显著升高，卡托普利能够抑制（表7-1）。
表7-1卧立位RAAS及卡托普利试验
口服糖耐量试验：空腹胰岛素水平显著升高（表7-2）。
表7-2口服糖耐量试验
胸部X线片：心界不大。右心膈角处见半圆形高密度影，性质不明。
超声心动图、颈动脉超声、腹部B超、甲状腺B超未见异常。
肾动脉超声：双侧肾门血流速度增高（右侧1.33m/s，左侧1.58m/s）。
眼底（-）。
动态心电图：全天窦性心律，平均心率82次/分，偶发室性及室上性期前收缩。
动态血压监测：血压曲线呈非杓型分布，全天血压间断轻、中度升高。24小时平均134/84mmHg，白天平均135/85mmHg，夜间平均129/80mmHg。
腹部CT：T9、T10椎体右侧见一类圆形软组织肿块，大小约2.4cm×3.4cm，其内密度不均，边界清楚，周围骨质未见破坏。增强后见不均匀强化（图7-1）。结合病史考虑异位嗜铬细胞瘤，应鉴别神经源性肿瘤。
图7-1腹部CT：T9、T10椎体右侧见一类圆形软组织肿块，大小约2.4cm×3.4cm，其内密度不均，边界清楚，周围骨质未见破坏。增强后见不均匀强化
3.多科联合查房
（1）主治医师：
按照本病的病情发展，原发性高血压可能性大。但患者年轻、无高血压家族史、有怕热多汗、体重增加、间断头部不适、空腹血糖升高、高胰岛素血症，需考虑继发性高血压可能。偶然发现胸椎旁占位，影像学支持副神经节瘤。已停用氨氯地平，改为厄贝沙坦150mg/d口服，血压控制良好。等待131I.MIBG核素检查。
（2）CT室副主任医师：
根据患者腹部CT结果，椎体右侧占位高度怀疑异位嗜铬细胞瘤，应鉴别神经源性肿瘤。一般来说，后纵隔占位中神经源性肿瘤发病率最高，但不会引起血压升高，且CT强化时较嗜铬细胞瘤明显，同时可在椎管、神经根部位发生相应改变，如哑铃症。故此患者结合病史，诊断异位嗜铬细胞瘤可能性大。
（3）内分泌科副主任医师：
该患者诊断异位嗜铬细胞瘤可能性大，也称副神经节瘤。嗜铬细胞瘤临床表现多样化，不都是典型的发作性高血压伴“头痛、心悸、大汗”三联征，可以在基础血压高的情况下，血压阵发性增高，也可以表现为持续性血压升高。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者，如以分泌肾上腺素为主，血压波动较大，肾上腺以外的嗜铬细胞瘤，以分泌去甲肾上腺素增高为主，常常血压波动小。一般血压水平与瘤体本身大小等无明显关联。下一步反复查血浆儿茶酚胺水平，间羟肾上腺素（MN）和间羟去甲肾上腺素（NMN）测定目前认为特异性和灵敏性均较高。另建议间碘苄胍（MIBG）核素检查。
（4）核医学科：
131I-MIBG核素检查对嗜铬细胞瘤的诊断（图7-2），其阳性率很高，但因存在显像的局限性，对是否存在转移病灶，诊断意义有限。
（5）脊柱外科：
根据CT显示，瘤体尚未引起椎体受累，故与脊柱科关系不大。
图7-2 131I-MIBG显像：T9~T10椎体旁肿物摄取131I-MIBG，符合嗜铬细胞瘤表现
（6）泌尿外科：
该患者诊断异位嗜铬细胞瘤可能性极大，血压持续增高，无明显波动性，可能与瘤体在胸腔纵隔中，不易受到挤压，压力较小有关。有手术指征，但因瘤体部位原因，应与胸外科联系，泌尿科辅以指导术前准备。目前嗜铬细胞瘤术前处理仍首选酚苄明，因为酚苄明为非选择性受体阻滞剂，起始剂量5mg，每日2次，最高剂量50mg/d，监测血压，以不出现明显直立性低血压为宜，至少口服2周，术前应扩容治疗。
（7）科主任：
结合患者病史和辅助检查，目前诊断嗜铬细胞瘤可能性极大。确诊后治疗上有手术指征，停用原降压药物，更换为α受体阻滞剂，完善术前准备。
4.补充检查结果
血儿茶酚胺：去甲肾上腺素水平显著升高（表7-3）。
表7-3血儿茶酚胺结果
5.确定诊断
异位嗜铬细胞瘤。
6.术前准备（药物治疗准备）
7.病理
（纵隔）嗜铬细胞瘤（3cm×3cm×0.5cm）。免疫组织化学染色：CK（-），S-100（肿瘤细胞巢周++），CD56（++），CgA（+），Syn（++），HMB45（-），CD3.（血管+），CD34（血管+），Ki-67（+，＜5%）
8.最终诊断
纵隔嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）
随访情况
术后停用降压药物，血压维持在110~120/70~80mmHg。
专家点评
该患者临床表现为轻中度持续性血压增高，单药治疗有效，极易被诊断为原发性高血压而不再进行进一步的病因学检查。但该患者发病年龄较轻，无高血压家族史，同时主诉2年来怕热多汗，体重增加，使得门诊医生考虑收入院进一步进行继发性高血压的筛查。从这个病例中，我们首先应该学习的是，在日常诊疗中，细心询问病史，不忽略症状中的蛛丝马迹，才能避免漏诊误诊。
患者入院后实验室检查及影像学检查均未发现常见的继发性高血压的线索，直至胸部X线片发现纵隔占位，CT值提示神经源性可能性大时才使得异位嗜铬细胞瘤的诊断浮出水面，可以说是偶然发现得之。
相关知识
1.概述
副神经节瘤源于残留的胚胎神经脊细胞，是一种较少见的神经内分泌肿瘤，部分患者有家族遗传倾向。主要分布于头颈、纵隔及腹膜后等有副神经节聚集的部位。可发生于任何年龄，高发年龄为40~50岁，男女发病率无显著差异。多数是良性的，恶性发生率高于嗜铬细胞瘤，报道在2.4%~14%。单凭肿瘤的组织学形态很难判断良恶性，包膜和血管侵犯只有相对意义，如有广泛包膜侵犯，瘤组织侵入周围软组织可诊断为恶性。一般以复发和转移作为诊断恶性的依据，最可靠的鉴别指标为淋巴结转移。
2.分类
（1）根据起源分类：
1）副交感神经系统源性——主要分布于头颈部及前纵隔具有化学感受器的功能。
2）交感神经系统源性——主要分布于后纵隔及腹膜后沿胸腰段脊柱旁具有类似于肾上腺髓质的功能。
（2）根据瘤细胞对铬盐的反应分类：
嗜铬性与非嗜铬性。
3.临床表现
与肿瘤有无功能关系密切。功能性副神经节瘤因分泌过多的儿茶酚胺，可有典型嗜铬细胞瘤的表现。无功能者一般无特殊临床症状，表现为缓慢生长的无痛性肿块，就诊原因多为偶然触及或局部压迫引起疼痛。
4.诊断方法
（1）实验室检查：
同嗜铬细胞瘤，测定血尿儿茶酚胺及其代谢产物。
（2）影像学定位检查方法
1）CT：
平扫软组织密度肿块影，密度不均匀或均匀，增强后明显强化伴液化坏死或囊变区。CT诊断出的嗜铬细胞瘤一般＞3cm。CT检查的优势在于空间分辨率强，可清楚显示瘤体周围情况。
2）MRI：
MRI检查中T1图像上病灶强度通常稍弱于肝，与肌肉组织相似，而T2图像则大多呈明显高信号。与CT一致，MRI的优势也是能够清楚显示瘤体与毗邻组织的关系。
3）核素
131I-MIBG显像：MIBG是去甲肾上腺素和胍乙啶的类似物，与嗜铬细胞组织亲和力强。用123I或131I标记后注射可同时做定性和定位诊断，其摄取量与肿瘤内肾上腺素能神经分泌颗粒量成比例，对肾上腺外、多发性、恶性、转移性嗜铬细胞瘤的诊断意义大。131I-MIBG诊断嗜铬细胞瘤的灵敏度为86%，特异性为95%~99%，对生化指标提示嗜铬细胞瘤者，CT或MRI对肾上腺内肿瘤诊断较好，但对肾上腺外肿瘤的诊断要比MIBG差。MIBG显像敏感性与特异性强，定性准确率高，而螺旋CT定位准确率更高，二者结合可明显提高诊断的定位与定性。
奥曲肽（OTC）显像：嗜铬细胞瘤和副神经节瘤中存在生长抑素受体，通过标记的生长抑素与其受体结合，再通过γ显像或ECG显像，可获得肿瘤图像。
18F-脱氧葡萄糖行正电子发射体层（PET）显像：可进行肿瘤的定位诊断，对于副神经节瘤和恶性肿瘤转移灶均可精确定位。
5.小结
嗜铬细胞瘤可发生于肾上腺髓质、交感神经节、副交感神经节以及其他部位的嗜铬组织。患者表现为高血压，伴有头痛、出汗、心悸、体重减轻和高血糖。高血压患者中的检出率大概在0.5%。嗜铬细胞瘤存在10%规则，即10%恶性的，10%是双侧的，10%发生在儿童，10%在肾上腺外。在高血压的诊断中要细致寻找继发性的蛛丝马迹，如本例年轻女性，无高血压家族史，有怕热多汗，体重增加，高胰岛素血症、空腹血糖增高等。
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