锵锵三人行：靶向药进医保 国家大好政策下的冷思考

支修益教授：EGFR-TKI分子靶向药物在中国上市以来走过了15年历程，但是由于价格昂贵，获益人群不是很多，即使基因检测提示 TKl药物有效，还是造成许多肺癌患者和家庭出现了因病致贫或因病返贫的现象。随着浙江贝达制药埃克替尼的上市，逐步建立和推动了医药企业同政府人力社保部门的沟通和价格谈判机制进程，促使国际医药公司陆续跟国家相关部门进行价格谈判。国家发改委确定的药物价格谈判机制，能够推动靶向药物进入医保的进程，这一个重要举措中，贝达药业发挥了重要作用。

由于靶向药物价格昂贵，即使有相关的慈善赠药项目，很多肿瘤患者仍承受不起早期的自付费用。分子靶向药物进入医保报销目录后，可以让更多的肿瘤患者获益。从整体国际肺癌人群分布而言，以中国为代表的亚裔肺腺癌患者EGFR突变率高，因此靶向药物进入中国医保，能给全球NSCLC生存带来更多的中国数据，同时为更多的中国肺腺癌患者带来更多更大的希望，让更多的非小细胞肺癌患者在基因检测结果指导下接受规范的分子靶向治疗。

通过价格谈判机制，把原来昂贵的药物降价过半。这样通过新农合和医保政策，再加上商业保 险的补充，以及公司继续推动的慈善赠药项目等联合举措，让很多晚期肺癌患者不会因为价格 影响治疗，影响情绪和生活质量。分子靶向药物的出现和进入医保，把我们多年来反复强调宣传的——肺癌是一个慢性、可控性疾病变为可能。

同时，随着靶向药物进入医保，给临床研究带来更大的机遇。中国作为一个世界肺癌大国，拥有庞大的基因突变人群，分子靶向药物的临床广泛使用，在造福患者的同时，也使中国临床研究的速度和质量提升，研究产生的相关数据也会对全球的肺癌防控事业和临床研究产生积极的推动作用和影响。我们期待着TKl药物进入医保以后，我们建立好中国肺癌大数据，把患者临 床使用情况、疗效分析、研究项目管理的质量控制提升到新的水平。我们即将面临的是一代TKI 药物耐药机制和新一代 TKl药物研发，结合二代测序等基因检测技术的普及推广，将迎来肺癌分子靶向治疗时代的来临。

马智勇教授：随着老百姓对健康认识的不断提高，以及人口老龄化等一系列问题，在未来很长时间，中国肺癌发病的绝对人数在世界上仍然会是第一位，虽说我们的人口只占世界人口的1/5，但是我们承受了1/3肺癌绝对的发病人数。对于肺癌的治疗，不管是从个人，家庭、甚至从国家，其实都是一个战略问题。当然随着制药工艺不断的进步，确实发现了一些比较好的药物，能够作用于某些特殊的靶点，使得患者的生存得到了很大幅度的延长。以前由于我们没有自己的产品，进口药物降价难度大，患者得不到好的药品，影响了我国患者的长期生存。现在我们有了像埃克替尼这样好的药物，使得我们有机会去和国外的产品进行同台竞争。随着国家医保投入的不断增加，药物进入了医保，治疗带来的获益人群也大幅增加。同时，随着价格不断的下降，医保不断的介入，因病致贫的人群也会大幅度的下降。

支修益教授：我认为：随着分子靶向药物进入医保，针对基因检测技术如何准入、如何定价、如何确保质量控制，国家相关主管部门和职能部门应该尽快介入，建立基因检测技术评价评估体系。特别是应该区分基因检测的目的是服务于患者的治疗，还是为了制药企业研发新药，从而选择针对某一癌种的基因检测，或是针对临床研究和新药研发的全基因检测。在这方面，中国医院协会、中国抗癌协会和国家卫计委相关管理部门都应该给予高度重视。现在庞大的基因检测公司应该加强规范，提速管理，提高基因检测公司市场准入门槛。目前，由于检测技术方面因素，检测行业缺乏自律性和规范化，很多检测公司的检测结果存在太多的假阴性，而假阴性确实影响病人的利益和治疗的效果。另外，目前我国基因检测率整体而言还是很低，全国平均肺癌分子病理基因检测率不到 30%，北京、上海、广州和各省会城市50%左右，远没有像生化 检查和血液肿瘤标志物检查那样进入到常规检测，也因为它迟迟没有进入收费体系。我认为分子靶向药物与基因检测技术进入医保应该是同步进行的，希望我们的政府主管部门尽快出台更 多主导市场的好政策和好声音。

马智勇教授：肺癌的治疗近年来进步很大，这其中最重要的就是对靶点的认识以及靶向药物的出现。有了这些靶点和药物，治疗不管是有效率、无进展生存（PFS）、总生存（OS）都得到了显着的提高和延长。于是问题出现了，究竟哪些患者适合使用，什么时候应该使用？现在我们知道，有靶点的患者适合靶向治疗，而且随着技术不断的进步，靶点的检测也越来越普及和便宜。在一线治疗时，我们也有可以选择的国产药物。如果价格合适应该尽早进行靶点检测，可以考虑进行小规模的、小panel的检测，这样实用性更强，价格更便宜。当然我们也希望国家相应的政策能够配套，比如针对EGFR-TKI的靶点检测，应该纳入医保。通过大规模的谈判，价格肯定会越来越便宜。几乎所有的研究都告诉我们，对于没有突变的患者，靶向治疗效果不理想。合理用药最核心的问题就是要找到那些患者是合适的用药患者，所以检测要同时铺开，尤其对一线的患者，要尽快尽早的检测。检测在未来的一段时间内会逐渐的走上前台，会成为一个更重要的、需要关注的热点。

支修益教授：由国家卫生计生委牵头的《中国原发性肺癌诊疗规范》明确指出，EGFR基因突变的患者推荐一线使用TKI靶向治疗。目前TKI的靶向药已经进入医保，如果此时连最最基础 的 EGFR检测都没有纳入收费体系，没有进入报销体系是不合理的。我们迫切希望国家有关部门尽快把基因检测项目纳入收费体系，同时也纳入医保目录。希望检测项目应该结合临床用药需求，对于指导临床的药物选择有指导意义，动态观察靶向治疗疗效和指导耐药后用药选择的二代测序基因检测项目进入收费体系。而不是将用于临床研究和新药研发目的的、几百个靶点 检测上万元的检测项目。

支修益教授：目前，我国在基因检测市场、分子靶向药物应用方面肯定存在不规范，特别在基层医疗机构。责任其实还是在学会、协会和省会城市的大医院，我们应该把基层肿瘤医生的培训，特别是县医院肿瘤科医生的培训工作纳入学会、协会学科建设和人才培养的工作框架计划中。中国癌症基金会已经编辑出版了《县级医院肿瘤防治的常规诊疗规范和手册》。已经把国家卫计委颁布的肺癌诊疗规范、基因检测技术指南、分子靶向药物的适应症及国内外相关研究数据进行了阐述和解析。但谁去管理、谁去监督、谁去落实？我认为是各级协会和学会的责任。

一方面，我们要利用目前的远程教育体系、CME教育项目、国家级、省市级、地市级的继续教育项目，把目前国家、国际肺癌诊疗领域的最新研究进展和信息通过远程继续教育项目传递给基层，让基层医院特别是县级医院的肿瘤科医生及时了解在 NSCLC的基因检测技术、分子靶向 治疗方面的新数据、新进展和规范指南；另外一方面，也希望卫生行政管理部门，加大对基层 医院、特别是县医院的培训支持力度，重视并加强对全科医师肿瘤防治知识的培养。如果在全科医生的培训体系中加入肿瘤学的相关教育和培训内容，让他们初步了解和掌握肿瘤诊疗领域的新知识，就可以指导患者和家属去肿瘤医院规范诊疗，知晓要先进行基因检测，再根据检测结果服用分子靶向药物等。常见恶性肿瘤诊疗规范的解析推广应和全科医生培养体制应该有机的结合起来。还有，随着分子靶向药物进入新农合，更多的农村肺癌患者也可以临床获益，那么基层医院、县多两级医院的基层医生应该发挥更重要的作用。靶向药物不像传统的放疗、化疗药需要到上级医院去输液、防治放化疗相关的毒副作用，患者完全可以在基层医院取药，在家服用药物。其实，随着靶向药物进入医保，三甲医院的门诊药占比、住院药占比，药物处方受到很大的制约。如果能够在二级医院取药，又能开两个月的药物，药占比不会受太多影响，还更方便了农村的肺癌患者，卫生经济学层面也更为合理。所以，我认为全科医生和基层县医 院的肿瘤科的学科建设也要尽快纳入到我们目前整个肿瘤防控体系的组成部分中来。

马智勇教授：河南这几年医保的推广力度很好。服用靶向药物的部分患者大概花费10000多就可以进入慈善项目。检测现在多在三级医院进行，也需要在三级医院处方，医保要求只能处方一个月。除了药占比以外，还有医保总额费用，省市医保等问题。我国占1/3绝对的发病数，存在EGFR突变患者的比例在泛肺癌人群里占25%到30%，将近20万。如何筛选合适的患者，避免医疗资源浪费，是需要关注的问题，我想是否可以设立小的区域性的检测中心，委托给某一个医院，使我们有把握让更多的患者去做检测。可靠的检测结果可以使我们有信心将药物放到下级医院，然后通过省级的行政部门进行干预，通过肿瘤质量控制中心定期进行抽查，检查患者用药是否合理，这样不管对患者还是医院，甚至是对有限的医疗资源合理使用都会有很大的帮助。

支修益教授：确实，目前在广大农村地区，不可能按一个县医院建立一个基因检测中心。所以建立区域基因检测中心，应该是我们目前推动检测技术的第一阶段，既避免资源浪费，也能确保质量控制，让更多的具有基因突变的患者能够从国家提供的医保政策中获得益处。

福建省肿瘤医院肿瘤内科主任,主任医师

福建医科大学肿瘤内科教研室主任，教授

福建省肿瘤化学治疗质量控制中心主任

兼任中国抗癌协会肺癌专业委员会常委

中国癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员

首都医科大学肺癌诊疗中心主任

首都医科大学宣武医院胸外科主任

中国控制吸烟协会副会长

中国胸外科肺癌联盟主席

北京医学会胸外科学分会创始主任委员

中国医促会胸外科分会副主任委员兼肺癌学组组长

国家卫生计生委《原发性肺癌诊疗规范》专家委员会主任

《中国胸心血管外科临床杂志》和《中华普胸外科杂志》副主编

主任医师，硕士生导师

河南省肿瘤医院内科副主任

肺癌首席专家组组长

河南省肺癌诊疗中心主任

中国临床肿瘤学会(CSCO)理事

中国抗癌协会肺癌专业委员会常委

中国老年肿瘤学会肺癌专委会常委

中国医促会肺癌专委会常委

河南医学会肿瘤专委会副主委

河南省抗癌协会化疗专业委员会副主委

河南省抗癌协会肺癌专业委员会副主委