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ARDS的俯卧位治疗

2019-4-20 作者:尹玉春   来源:重症医学 我要评论0
Tags: ARDS  俯卧位  治疗    

ARDS在ICU 中非常常见,病死率在25%至40%之间。为减少ARDS肺不张,改善肺的顺应性,20世纪70年代人们提出应用俯卧位通气治疗ARDS。

俯卧位机制

1.促进塌陷肺泡复张:

ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张,非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时,胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小,背侧胸腔内负压增大,跨肺压增大,促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小,跨肺压减少,腹侧通气量减少,但仍能维持腹侧肺泡开放。同时,俯卧位后,解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小,部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松,有利于膈肌松弛,跨膈压降低,促进部分背侧肺泡复张,增加气血交换面积。

2.改善通气血流比:

俯卧位时肺内血流重新分布,腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少,同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加,通气血流比明显改善。

3.改善呼吸系统顺应性:

俯卧位时,背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区,顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区,顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显,肺泡通气更"均一",总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显,故呼吸系统总顺应性增加。

4.利于痰液引流:

机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用,深部痰液难以得到有效引流,俯卧位时,由于重力的作用,痰液引流更为充分。

5.俯卧位通气对循环系统影响:

俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合,从而降低肺血管阻力,降低右心室后负荷。另外,俯卧位时腹腔压力升高,回心血量增加,心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制,俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。

适应症

严重低氧血症,氧合指数<150 ,常规机械通气不能纠正,在病程初期(理想情况是在48小时内)

促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流

禁忌症

严重的血流动力学不稳定,需要CPR或除颤的高风险患者,颅内压增高,颈椎脊柱损伤,急性出血性疾病,近期胸骨损伤或多发创伤伴不稳定骨折,气道与血管通路高依赖,近期腹部手术需要限制体位妊娠不能耐受俯卧位的姿势等情况

俯卧位操作

准备工作:使患者处于镇静状态(建议Rasmay5分);暂停饮食,给予患者充分吸痰;撕去胸壁电极贴,并准备新电极5个;凹形枕、软枕2-3个或减压贴多个置于旁边。

操作步骤:

1.第一人位于床头,负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置、观察生命体征和发口令

第二人位于左侧床旁,负责固定管及该侧管道

第三人位于右侧床旁,负责固定尿管及该侧管道

第四人位于床尾,负责患者侧卧转俯卧的方向后放软枕或减压贴。

2. 第一人发出口令,其余三人同时将患者托起,先移向床的一侧,然后将患者转为侧卧,再在患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的枕头或减压贴,左右做好交接(管道和体位),翻身。

3. 翻身后处理:把头部垫高20°-30°,头下垫凹形枕或马蹄形枕,使颜面部悬空,可避免人工气道的受压,患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。检查管道通畅及保证换能器位置正确。重新连接监护导线至背部,血流动力学压力换能器重新归零,支撑并经常更换压力支撑点:脸,肩,前骨盆。

4. 建议每天至少俯卧位16小时以上,一旦出现循环不稳定或者并发症及时停止。

什么时候停止?

最佳时间仍不清楚,考虑持续俯卧位,直到气体体交换,呼吸力学和整体临床过程明显改善。在PROSEVA研究中中,当PaO2/ FiO2> 150mm Hg(PEEP<10cm H2O和FiO2<0.6)保持4 时 后,停止俯卧位。

并发症

1.皮肤粘膜压迫受损
2.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出
3.注意患者气道的引流,防止气道阻塞
4.面部压疮,颜面部水肿
5.手臂位置不正确导致神经麻痹
6.呕吐



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