持续存在不规则形实性肺部阴影，良性为何仍建议其手术？

前言：我们说肺部阴影如果考虑良性，一般不建议手术，随访即可；若考虑恶性，则该手术治疗。近日有位问诊结友的情况比较特别，她发现肺部阴影已经4年多了，期间随访有增大，又有的时候会有所好转，在国内非常著名的医院反复就诊，意见不一，那么到底考虑是不是肺癌？如何来解释会缩小好转后又会进展的表现？需不需要开刀？让我们一起来剖析整理。

病史信息：

基本信息： 

女 52岁。

主诉：

诊断肺结节4年余。

现病史：

患者于2019年4月在某市中心医院A医院查肺CT示肺结节，考虑感染性病变，不排外结核，纤支镜无异常，予以抗感染治疗。2020年5月复查结节较前增大，穿刺无结果，肿瘤、结核均无法确定，予以莫西沙星口服。6月至某国内非常著名的B医院复查示肺部结节影部分消散，肺泡灌洗阴性，予以口服药物。9月B医院复查CT示结节影聚拢。再到某市C医院予以诊断性抗结核治疗，2021年10月停药，后再次肺泡灌洗、穿刺病理活检、NGS均阴性。

希望获得的帮助：

B医院多学科会诊让做手术，性质未做出详细判断，说可能是机化性肺炎，可能是结核，也可能是感染，但是因为查了两次都没有结果，建议直接切出来查明病因，因为抗结核、消炎后又聚拢。也可能是不好的东西。 1.辛苦老师判断性质，现在左侧背痛加剧和延伸为手臂无力是否为胸膜炎症牵引和胸腔积液引起？ 2.为何期间有次住院后会莫名缩小，后面在感染科指导下吃了一个月抗炎药还是又继续增大呢？（这期间有新冠肺炎得病史不知道是否有关） 3.查了两次穿刺没有得到明确结果，病人较为焦虑，且4月发现到在不断长大，下一步的诊疗计划您建议是什么？目前病情手术的必要性？若有必要手术，手术采用哪种方式？

影像展示与分析：

因之前影像没有资料，未提供电子版。我们得到的影像资料是2021年10月份开始的：

2021年10月关键层面影像：

肺窗见病灶实性，但不太致密，表面不平，也有点不连续；邻近胸膜明显增厚，毛刺显长，连接于病灶与增厚胸膜。

纵隔窗显示较为明显的胸膜增厚，以及病灶的实性成分。

2022年10月关键层面影像：

较一年前进展不明显，但也无明显好转，胸膜增厚似乎薄了点，表面仍不平，但这种不平不像肿瘤生长不一致导致的不平，而是非常不平，信炎症的关系，阴影部分不是整块的病灶似的。

纵隔窗绿色箭头所示处有钙化点，是病灶有钙化，还是淋巴结钙化呢？余病灶也显得不是聚在一块，不太像肿瘤的样子。但确实也无好转呀！

2023年4月关键层面影像：

病灶较半年前明显范围增大，胸膜增厚情况又较半年前明显。内部显得连成整块了。感觉分叶征也出来了。

纵隔窗显示原来显得散的病灶聚拢了起来，成块状了，表面不平，内部密度不均。是不是该考虑肺癌了？

我们再来看冠状位与矢状位的影像：

病灶密度不均，但膨胀性较弱，有点类三角形，延伸到旁边去有点长。

不是圆形或类圆形，表面的分叶深而僵硬。

感觉延支气管走行，且呈串珠样。

走行方向按黄色箭头所示支气管方向向远侧。

支气管腔有堵塞的样子。

支气管管腔堵塞。

支气管管腔似截断样，明显堵牢了的。但管壁仍可见，没有被破坏。

是图也示支气管堵塞，病灶膨胀性不明显，与胸壁间有卫星灶或斑点状影，相应胸膜增厚。

邻近胸膜明显增厚，并有细长毛刺相连（不似肿瘤那种锐利的毛刺）；病灶表面分叶明显，但收缩力不明显；整体也不觉得像圆形或类圆形，呈肿块状。

病灶不规则，密度高。

病灶从肺门部往外有拐了个弯，拐弯后向远侧延伸，并不是以病灶为中心向外膨胀性生长。邻近胸膜粘连，但牵拉力明显不强。

我的回复意见：

这个病灶持续存在，总体上有进展。但不符合恶性的地方包括：1、邻近胸膜增厚；2、灶内有点状钙化；3、病灶整体偏散；4、持续这么多年，找不到病理依据，但实性的居然也未见淋巴结显著肿大转移；5、毛刺过长、收缩力相对较弱。我们再看今年病灶的冠状位和矢状位，发现病灶沿支气管方向延伸（黄色长箭头）、支气管管腔有闭塞（蓝色箭头）、病灶呈串珠状（绛红色箭头）、毛刺显长（桔色箭头），这与慢性炎症与支气管扩张基础上痰栓形成比较符合。但对于治疗，我仍倾向于手术切了。原因是：1、病灶反复抗炎穿刺气管镜等均不好并有进展，即便炎性，也容易慢性炎基础上鳞状上皮增生恶变；2、不能完全除外已经有恶化的可能；3、若良性，看看能不能争取楔形切除或肺段切除。这样既明确诊断、去除隐患，也能尽可能保留更多肺功能。若再进展、范围扩大时即便良性的，手术也得切肺叶。以上意见供参考！

感悟：

许多时候病人都特别纠结，当这种良恶性不定，说它良性又持续存在，或还有增大；说它恶性又有许多地方不符合。但我想，我们反复强调的是：不要纠结于最后病理，而是从风险以及手术或保守随访之间万一不按我们想象方向出牌时的利弊来考虑。即：进行手术结果良性带来的创伤与继续随访结果恶性或恶性变带来的预后不良之间的权衡。此灶若争取楔形切除或肺段切除，结果良性，肺功能的损失不大（楔形切缘阳性也没有关系），而若已经恶变或随访后到时候恶变再手术，那一是必得切肺叶，二是预后不良。所以在我看来，这个病灶考虑良性的可能性大些，但仍建议手术切除。