2018版中国成人HAP/VAP指南解读
2018-08-30 刘又宁 中华医学信息导报
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》在结合中国循证医学证据，经过专家组反复讨论，并广泛征求了国内外相关专家的意见而成。为了对新指南的内容以及变化有着更深的理解，记者专访了指南编写组的总顾问解放军总医院刘又宁教授。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》在结合中国循证医学证据，经过专家组反复讨论，并广泛征求了国内外相关专家的意见而成。为了对新指南的内容以及变化有着更深的理解，记者专访了指南编写组的总顾问解放军总医院刘又宁教授。
刘又宁 解放军总医院呼吸内科
（1）相比既往许多指南的修订，本次指南的修订更为认真、更为慎重。此次指南的制定耗时2年，修订会议召开次数超过20次，仅较大规模的修改次数就超过3次。同时，新指南非常广泛地征求了专家意见，不仅征求了国内呼吸科医生的意见，而且也征求了其他学科专家的意见，如急诊医学、重症医学、临床药学、临床微生物学等学科专家的意见，并且与美国、欧洲和日本参与制订HAP/VAP诊治指南的专家进行了多次交流。此外，本次指南的制订时机非常理想。新近发ATS和ERS发布的相关指南对我们的指南有一定的参考借鉴作用。因此，在同类相关指南中，本指南相对较为系统和全面。
（2）新指南是首个以国内临床研究结果为主要依据而制订的。我国人口众多，而感染性疾病致病原的流行病学差别巨大。因此，如果缺少自己的流行病学调查数据，指南的可信度和实用性便大打折扣。新指南虽参考了多个国外指南、文献，但主要治疗方案都是以本土研究结果为依据制订的，因此可信度较高、临床实用性更强。
（3）本指南没有将循证医学的研究结果绝对化。绝大多数有关HAP/VAP的循证医学研究都是基于国外的研究数据进行的，对于感染性疾病来说，国内外的致病原情况差别巨大。因此，即便研究证据等级相同，国内研究的参考价值也大于国外研究。
（4）新指南的附件部分对国内外的热点话题分享了我国专家自己的认识及建议。比如对是否沿用医疗护理相关性性肺炎的概念、区分早发HAP/VAP与晚发HAP/VAP的临床应用价值有多大、呼吸机相关性气管支气管炎的临床意义是什么、免疫抑制宿主罹患HAP/VAP诊治思路的特殊性等话题，附件部分都进行了讨论。
总体而言，本指南的制定严肃认真，主要依靠国内资料，临床参考意义较大。
新指南中强调，决定经验性抗菌治疗方案的主要依据是耐药菌感染风险和病情严重程度。这要如何理解？
HAP/VAP的经验性抗感染治疗是指HAP/VAP的临床诊断已经建立，但致病菌还没有明确时进行的抗感染治疗。无论是HAP/VAP，还是社区获得性肺炎（CAP），我们都提倡在明确诊断后尽早应用抗菌药物进行治疗。
对于HAP而言，通过痰培养明确致病原的时间往往超过48 小时，如果因为等待病原学结果而延迟启动抗感染治疗，将会对病人的临床结局产生不利影响。因此，HAP/VAP患者最初的抗感染治疗通常都是经验性治疗。在经验性治疗中，抗菌药物的选择需要强调两个因素：耐药菌感染的危险因素和病情的严重程度。如果患者存在耐药菌感染的危险因素或病情危重、死亡风险较高，原则上需要选择广谱抗菌药物并联合用药。如果患者不存在耐药菌感染的危险因素，病情也相对较轻，则通常没有必要联合用药或进行广覆盖治疗。此外，对于存在误吸风险的患者，还要警惕厌氧菌和需氧菌混合感染的问题，其经验性治疗方案需要同时覆盖厌氧菌和需氧菌。需要注意的是，致病菌的耐药性和致病力并不相关，耐药菌导致的并不一定都是重症感染，而重症感染也并非都是由耐药菌引起的，事实上，高毒力的敏感细菌导致的重症肺炎在临床中并非少见。
理论上，感染性疾病的治疗需要坚持“短疗程、单药治疗”的理念，但临床现实情况往往不允许如此。对于我国而言，细菌耐药情况较为严重，执行单药治疗、短疗程的难度极大。
HAP/VAP的目标性抗菌治疗中，单药治疗和联合治疗分别适用于哪些患者？
当致病菌已经明确，体外药敏试验结果提示有敏感药物可选，而且患者病情稳定、一般状态相对较好时，我们提倡选择敏感的抗菌药物单药治疗。当患者一般而言，在目标性治疗中，联合治疗一般适用于几种情况。
（1）致病菌为特殊的耐药致病原。一般情况下，对鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌导致的感染，多数专家主张联合治疗。如对于铜绿假单胞菌，具有抗假单胞活性的β-内酰胺抗生素联合氨基糖苷类药物的治疗方法较为常用。对于鲍曼不动杆菌，绝大多数指南也建议联合治疗，多粘菌素或替加环素即使体外敏感，也不宜单独用药。
（2）存在混合感染。如患者既有厌氧菌又有需氧菌感染，治疗需要同时兼顾两种致病菌。
（3）药物因为毒副作用不能足量使用。如多粘菌素用于老年患者或肾功能不全患者时，往往因顾虑其肾毒性而无法足量使用，此时常常需要联合其他抗菌药物进行治疗。
（4）防止快速继发耐药现象发生。某些致病菌在抗菌药物单药治疗的过程中，可能出现快速继发耐药现象，比较典型的例子是阴沟肠杆菌在接受三代头孢菌素治疗过程中往往会因为ampC基因的去阻遏突变发生继发的三代头孢菌耐药，采用联合治疗可以降低此类快速耐药的风险。
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