《血凝酶在出血性疾病中应用的专家共识》(2018)要点

2018-02-14 朱明恕 朱明恕

出血性疾病是急诊常见病,每年约15%~20%的患者因各种原因导致的出血而就诊于急诊科,包括急性创伤性出血、非常创伤性出血和手术及侵入性操作导致的出血。临床处理主要包括手术、介入治疗、直接压迫以及药物止血。常用的止血药物主要包括: ①作用于血管及血管壁类药物,如垂体后叶素、卡络磺钠等; ②作用于血小板类药物,如酚磺乙胺;③促进凝血系统功能类药物,如新鲜冰冻血浆(FFP)/人凝血酶

出血性疾病是急诊常见病,每年约15%20%的患者因各种原因导致的出血而就诊于急诊科,包括急性创伤性出血、非常创伤性出血和手术及侵入性操作导致的出血。临床处理主要包括手术、介入治疗、直接压迫以及药物止血。常用的止血药物主要包括: ①作用于血管血管壁类药物,如垂体后叶素、卡络磺钠等; ②作用于血小板类药物,如酚磺乙胺;③促进凝血系统功能类药物,如新鲜冰冻血浆(FFP/人凝血酶原复合物(PCC)、重组活化因子Ⅶ(rFa)、纤维蛋白原、血凝酶等;④抗纤维蛋白溶解类药物,如氨甲环酸。

目前,一些止血药物临床应用疗效评价缺乏足够的证据,且有潜在增加血栓风险的可能,受到越来越多的质疑。而凝血酶由于其特有的机制,不仅可以有效止血,而且具有在正常血管系统中不引起血栓形成的特点,逐渐为临床医生所重视。本共识关注凝血酶在急性出血性疾病中的临床应用。

1   血凝酶止血作用机制

1)选择性促凝血作用。

2)选择性促维蛋白生成作用。

2   血凝酶止血作用特点及药理特性

血凝酶为酶性止血药,通过选择性促凝血和促纤维蛋白生成作用,可使血管破裂处凝血速度加快,而不干扰正常凝血系统中的凝血因子数目,在完整、平滑的血管内皮中无促进血小板聚集的作用,不激活血管内纤维蛋白稳定因子(XIII);对正常生理性凝血无明显影响,正常血管无血栓形成风险;对各项凝血指标无明显影响;也不引起或增加术中术后血栓形成的机率,已广泛用于各种出血性疾病的治疗和手术患者术中术后出血的预防。但目前尚无对已有血栓栓塞疾病患者凝血功能影响的研究。

血凝酶可以局部应用、腹腔、皮下、肌肉和静脉注射,经静脉注射后510min起效,2030min达峰值,出血时间可降至正常平均值的1/51/6,止血作用时间达24h。皮下及肌肉注射后2030min起效,45min达峰值,持续4872h。采用肌肉和静脉注射联合应用时,可起到迅速和持久的止血效果。其降解产物由肾脏由尿液排出。全身给药,总量14KU/d,最大剂量8KU/dKU是克氏单位,1KU1单位的凝血酶);也可以局部给药。

【推荐建议1血凝酶为选择性止血作用药物,只针对局部血管破损部位加速生理性凝血过程,不影响正常血管内的凝血功能。

【推荐建议2血凝酶可全身和局部使用,对于有血栓形成风险的出血患者,可考虑局部使用血凝酶止血治疗;对于已有血栓性疾病患者,不推荐使用。

3   血凝酶临床应用

3.1  血凝酶在非创伤性出血性疾病中的应用

【推荐建议3血凝酶可作为非创伤性出血性疾病早期止血的治疗药物,全身给药,14KU/d,最大剂量8KU/d;对于消化道、呼吸系统和泌尿系统的出血,可考虑局部应用血凝酶。

3.2  血凝酶在术中和术后出血中的应用

【推荐建议4对于高出血风险的外科手术患者,特别正进行肝素或低分子肝素治疗的需行急诊手术的患者,可于术前、术中和/术后经全身和/或局部应用小剂量血凝酶。

【推荐建议5不推荐较长时间(<7d)使用血凝酶,连续使用(>5d)需监测纤维蛋白原水平;对于DIC患者,不推荐应用。

3.3  血凝酶在创伤性出血中的应用

【推荐建议6对于创伤性微小血管出血,推荐静脉/局部应用小剂量血凝酶。

4   常用血凝酶制剂特征

常用的血凝酶包括速乐涓、立止血、邦亭、苏灵、巴曲亭等,其理化特征见表1.

5   展望

血凝酶具有选择性的止血机制,只针对血管破损处发挥止血功能,而不增加系统性血栓风险,在急性出血性疾病中的临床应用中具有广阔的前景;也有待于进一步的RCT研究,提供更多的循证医学证据,合理、有效和安全地使用止血药物。

〔本资料由朱明恕主任根据《血凝酶在出血性疾病中应用的专家共识》(2018)编写〕

(本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2018年第2期。)

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