医保基金持续承压，如何做好事前、事中监管？

记者近期梳理国家医保局官网信息发现，相比过去平均一个月一次的调研频率，今年受疫情因素影响，国家医保局领导层赴各地调研次数有所减少，但有关医保基金监管的调研仍未停止。

6月，国家医保局副局长李滔出席北京市“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月启动仪式；7月23―24日，司法部立法三局局长王振江带领调研组、会同国家医保局相关部门至山东省就《医疗保障基金使用监督管理条例》立法工作开展调研。

在严格的监管之下，是今年以来医保基金收支压力突显的严峻形势。

受疫情因素以及经济下行压力等因素影响，今年一季度医保基金收支压力曾突显。

据记者统计，今年第一季度与去年同期相比，医保基金收入下降超过两位数，下降幅度达到10.42%，而支出则同比增长3.04%。

随着国内疫情的稳定，收支差距正在收窄，记者根据国家医保局公开数据计算，2020年1―5月基本医疗保险收入较去年同期减少9.53%，支出则同比减少了0.82%。

“医保作为支付方，一直肩负控费以及引导医疗资源合理配置的责任。”中国非公医疗医生集团分会副会长谢汝石表示，随着国内人口老龄化等问题的出现，升级医保基金监管体系，维护医保基金的安全运行势在必行。

打击骗保高压态势

在疫情防控逐渐常态化的当下，严管医保基金重要性再次显现，医保改革也必然提速。

我国第一部国家层面的医保基金监管文件《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《意见》）日前已由国务院办公厅印发。此外，与此文件配套的《医疗保障基金使用监督管理条例》已被列入了国务院办公厅印发的《国务院2020年立法工作计划》中。

《意见》指出，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

北大纵横管理咨询集团资深合伙人王宏志在接受记者采访时指出，此次《意见》的发布，为医保局加强医保基金监管水平和能力提供了执法依据，“该文件的出台对于国家医保局来说，是一种授权，当前有必要进一步加快建立医保基金监管的法律法规体系，在监管权限、处罚标准等多个方面做到有法可依”。

医保监管体系升级，欺诈骗保首当其冲。

梳理医保局公开的骗保案例可见，医疗机构骗保方式多样，虚构病例、空床位挂名骗住院费等是较为常见的骗保方式。以国家医保局最新曝光的5则骗保案例为例，山西省、黑龙江省等5地个别医疗机构出现的骗保行为几乎都是围绕虚构医疗服务进行，违规行为主要包括虚记医疗服务费用、伪造病历检查报告单等。

某地方医疗保险事务管理中心人士告诉记者，个别人通过冒名住院、虚假就医等方式骗取医疗保险金的行为此前确有发生，一些医院为了自己的经济效益，也选择对患者伪造证明材料的情况视而不见，甚至还有的医院将科室收入与医护人员的收入挂钩，导致诊治过程中多开药，也在一定程度上造成了医保基金的浪费。

《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，全年各级医保部门现场检查定点医药机构共81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，全年共追回资金115.56亿元。2020年1―5月，我国医保基金支出规模已达7000多亿元规模，其中是否依然掺杂着不合规支出尚未可知。但从此次决策者的动作可以预见，医保基金改革起步，高压严管将是大势所趋，而国务院出台本次《意见》已经彰显决策者的决心。

构建全流程医保基金监管机制

本次发布的《意见》中，要求依托现代技术，强化事前、事中监管是一大亮点。

从国家医保局曝光的骗保案例可以发现，目前针对定点医疗机构的处理手段主要为解除定点医疗机构的医保服务协议，责令退回医保基金，施以罚款等。“这种管理方式属于事后管理的方式，在发现问题后进行处理。”王宏志说。

谢汝石指出，当医务人员与就医者勾结骗保时，其具有较强的隐蔽性，在提高监管成效方面，从事后管理向全流程监管转变是非常有必要的。“依托大数据等手段对医保基金进行管理，并不存在技术难点，目前我国针对常见病、多发病的规范治疗方案已经非常成熟，出现数据异动，很容易判断。”

目前通过大数据等手段进行医保监督在部分地区已经开始应用。例如，湖南省永州市江华瑶族自治县建设了“清廉中国大数据实验室”，该大数据实验室打通了医保、卫健、人社等16家单位40个数据库，形成统一标准、统一接口的大数据监管平台，基金监管股的工作人员通过数据模型分析寻找异常信息，从而锁定骗保线索。

但在数字化监控基础上，王宏志强调，建议不能忽视人工抽单的重要作用。“大数据监管，是针对某一种疾病或者诊断，其数据出现了异动，从而进行调查，但仅凭数据分析，就认定医疗行为不合理是不行的，最终依然需要人工进行审核。人工审核是‘抓现行’最有力的一种手段，能够把骗保行为‘板上钉钉’地办成铁案。”

监管对象延伸至医务人员

要实现医保基金有效监管，需要多方合作的不仅在智能监管方面。在保障措施中，《意见》也提出将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。

而据E药经理人此前报道，司法部与国家医保局曾就医保基金监管立法召开会议，在会议上，有意见提出对于违反条例的医生、药师可以采取更为严厉的措施，例如限制医疗服务活动、吊销执业资格。与会者曾有反对观点指出，对医生等采取的此类措施并非医保局权限范围，医院、医生主管部门为卫生部门，吊销执业资格可能与上位法形成冲突。

对于各部门之间权责争议，本次《意见》给出了解决思路，要求建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理。其中对医疗保障部门、卫生健康部门、市场监管部门、审计机关以及公安部门等的职责都进行了一一明确。

在谢汝石看来，处理欺诈骗保的个人，需要各方协同配合，完善部门间相互配合的综合监管机制是必要条件。但从执行模式上，《意见》提出的“对欺诈骗保情节严重的个人纳入失信联合惩戒对象名单”的手段有利于加强对个人行为的约束。

“监管能力的最好体现是威慑力，但也不必‘一棒子打死’，通过积分制信用监管，也会增加信用主体的自我约束力。”王宏志表示，医保作为支付方，与医疗机构和医生的关系是购买其服务的关系，处于支付地位的医保局能采取的惩罚措施相对比较单一，主要以解除定点医疗机构的服务协议为主，当然医保是一个“大买家”，这个禁入性处罚的威慑力是不轻的。如果引入积分制信用管理手段、建立分级惩戒措施，监管能力会得到更大提升。