NEJM：2022 年 4- 6 月，16 个国家的人类感染猴痘病毒

在 2022 年 4 月之前，在非洲流行地区以外很少报告人感染猴痘病毒。目前，病例正在世界范围内发生。感染的传播、危险因素、临床表现和结局尚不明确。

方法

我们组建了一个国际临床医生合作小组，他们为国际病例系列做出了贡献，以描述聚合酶链反应证实的猴痘病毒感染的表现、临床过程和结果。

我们使用了英国卫生安全局 (UKHSA) 对确诊病例的定义：实验室确诊的猴痘病毒感染，定义为在任何解剖部位的标本中猴痘病毒聚合酶链反应 (PCR) 检测结果呈阳性。 18用于鉴定猴痘病毒感染的临床合格 PCR 检测的类型是根据可用性和指南在当地确定的。

图1 SHARE-net 贡献站点的全球分布

为应对全球疫情，总部位于伦敦的性健康和艾滋病毒全东研究 (SHARE) 合作组织的学术研究人员通过非正式的临床和研究网络联系了受影响国家的同行，并组建了一个全球合作小组 (SHARE-net)。为了改进案例识别，该小组的成员为方便样本案例系列做出了贡献。 SHARE-net贡献站点的地理分布如图1所示。

结果

我们报告了 2022 年 4 月 27 日至 6 月 24 日期间在 16 个国家的 43 个地点诊断出的 528 例感染。总体而言，98% 的感染者是男同性恋或双性恋男性，75% 是白人，41% 感染了人类免疫缺陷病毒；中位年龄为38岁。 95% 的感染者怀疑是通过性活动传播的。

表格1 猴痘患者的人口统计学和临床特征。

该系列共收录了来自五大洲、16个国家和43个临床站点的528例确诊的人猴痘感染病例（图1）。 感染者的人口统计学和临床特征总结在表 1 中。

表 2 病例系列中 HIV 感染者的人口统计学和临床特征。

总体而言，98% 的感染者是男同性恋或双性恋男性，75% 是白人。 中位年龄为 38 岁。 共有41%的人感染了艾滋病毒，其中绝大多数人的艾滋病毒感染得到了很好的控制； 96% 的 HIV 感染者正在接受 ART，95% 的 HIV 病毒载量低于每毫升 50 拷贝（表 2）。 57% 的未知 HIV 感染者在就诊前一个月使用了暴露前预防措施。

表 3 总结了该病例系列中猴痘的特征。95% 的人发现了皮肤损害（图 2）。最常见的解剖部位是肛门生殖器区域（73%）；躯干、手臂或腿（55%）；脸（25%）；和手掌和脚底（10%）。描述了广泛的皮肤病变，包括黄斑、脓疱、水疱和结痂病变，并且多个阶段的病变同时存在。在有皮肤病变的人中，58% 的病变被描述为水疱脓疱。病变的数量差异很大，大多数人的病变少于 10 个。共有 54 人仅出现单一生殖器溃疡，这突出了误诊为不同 STI 的可能性。 41% 的人报告有粘膜病变。有 61 人报告了肛门直肠黏膜受累为就诊症状；这种参与与肛门直肠疼痛、直肠炎、里急后重或腹泻（或这些症状的组合）有关。口咽症状被报告为 26 人的初始症状；这些症状包括咽炎、吞咽痛、会厌炎以及口腔或扁桃体病变。有 3 人出现结膜黏膜病变。病程中常见的全身性特征包括发热（62%）、嗜睡（41%）、肌痛（31%）和头痛（27%），这些症状经常出现在全身皮疹之前；淋巴结病也很常见（56%）。

表3 猴痘的特征

最初的呈现特征和随后的皮肤和全身特征的序列（捕获为自由文本）显示出相当大的变化。最常见的表现是最初的一个或多个皮肤损伤，主要发生在肛门生殖器区域、身体（躯干或四肢）或面部（或这些位置的组合），随着时间的推移，损伤的数量会增加，并伴有或不伴有全身特征（参见临床图像网络库中的一系列时间线）。由于该病例系列的观察性质、就诊时间的可变性以及对临床记录的依赖，只有 30 人可以获得潜在暴露和症状的明确年表。在这 30 人中，23 人有明确定义的接触事件，从接触到出现症状的中位时间为 7 天（范围为 3 至 20 天）。 30人中有17人出现前驱病变；然而，也观察到孤立的肛门生殖器或口腔损伤（13 人）。从症状出现到第一个阳性 PCR 结果的中位时间为 5 天（范围，2 至 20），从第一个皮损发展到出现其他皮损的中位时间为 5 天（范围， 2 至 11）（见临床图像网络库）。在可获得后续 PCR 检测数据的人中，病变保持阳性的最晚时间点是症状发作后 21 天。

HIV感染者和非HIV感染者的临床表现相似。 HIV 感染者的临床特征见表 2。在接受检测的 377 人中，有 109 人（29%）报告了伴随性传播感染，其中 8%、5% 和 9 人发现了淋病、衣原体和梅毒%，分别是那些接受测试的人。

在这个病例系列中，95% 的人出现皮疹（64% 有 <10 个损伤），73% 有肛门生殖器损伤，41% 有黏膜损伤（54 人有单个生殖器损伤）。皮疹前的常见全身特征包括发热（62%）、嗜睡（41%）、肌痛（31%）和头痛（27%）；淋巴结病也很常见（据报道为 56%）。在接受检测的 377 人中，有 109 人（29%）报告了伴随的性传播感染。在有明确接触史的 23 人中，中位潜伏期为 7 天（范围为 3 至 20 天）。在分析精液的 32 人中，有 29 人检测到猴痘病毒 DNA。 5% 的人接受了抗病毒治疗，70 人（13%）住院；住院的原因是疼痛管理，主要是严重的肛门直肠疼痛（21人）；软组织重复感染 (18)；咽炎限制口服（5）；眼部病变 (2);急性肾损伤 (2);心肌炎 (2);和感染控制目的 (13)。没有死亡报告。

图1 病人的各部位损伤状况

传播

临床医生报告的猴痘病毒传播的疑似途径是 95% 的人的密切性接触。无法确认性传播。 528 人中有 406 人有性史；在这 406 人中，前 3 个月的性伴侣中位数为 5 人，147 人（28%）报告在诊断前一个月出国旅行，103 人（20%）参加过大型聚会（>30 人），比如骄傲事件。总体而言，已知有 169 人 (32%) 在上个月访问过现场性爱场所，106 人 (20%) 报告称在同一时期。

共有 70 人 (13%) 入院。入院的最常见原因是疼痛管理（21 人），主要是严重的肛门直肠疼痛，以及软组织重复感染的治疗（18）。其他原因包括严重咽炎限制口服摄入（5 人）、眼部病变治疗（2）、急性肾损伤（2）、心肌炎（2）和感染控制目的（13）。根据 HIV 状态，入院频率没有差异。确定了三例新的艾滋病毒感染病例。

报告了两种严重并发症：1 例会厌炎和2 例心肌炎。会厌炎发生在 CD4 细胞计数低于 200/mm 的 HIV 感染者身上；该人接受了 tecovirimat 治疗并完全康复。心肌炎病例是自限性的（<7 天），无需抗病毒治疗即可痊愈。一个发生在 HIV 感染者中，他的 CD4 细胞计数为 780/mm，另一个发生在没有 HIV 感染的人身上。没有死亡报告。

总共 528 人中有 5% 接受了猴痘特异性治疗。给药的药物包括静脉内或局部西多福韦（2% 的人）、替考韦马（2%）和牛痘免疫球蛋白（<1%）。

讨论

在我们的系列中，猴痘的诊断最常通过从皮肤或生殖器病变处采集的拭子标本进行确诊，而咽喉或鼻咽拭子标本和血液的检测较少。对于出现肛门疼痛或直肠炎的患​​者，应考虑使用肛门或直肠拭子。

该病例系列的临床结果令人放心。大多数病例是轻度和自限性的，没有死亡。尽管有 13% 的人被送进医院，但大多数入院患者没有报告严重并发症。入院的常见原因是疼痛和细菌二重感染。然而，观察到罕见的严重并发症（心肌炎和会厌炎），因此需要进一步研究该疾病和并发症的全部范围，特别是在长期内，因为我们的随访时间很短。猴痘的临床表现和严重程度在感染或未感染 HIV 的人中相似，但在我们系列中几乎所有感染 HIV 的人中，HIV 都得到了很好的控制，CD4 细胞计数中位数为每立方毫米 680 个细胞。

一小部分人 (5%) 接受了抗病毒治疗，最常见的是西多福韦或替考韦马。尽管动物研究和病例报告表明它们可能具有活性，但关于这些化合物对人类有效性的数据有限。 21 在这个病例系列中，56 人年龄超过 50 岁，总体而言，9% 的人报告说以前接种了天花疫苗，因此我们无法评论其效果。

需要对卫生保健专业人员进行教育，以识别和管理猴痘病例。需要有针对性的健康促进，敏感地支持在高危人群中加强检测和教育。从一开始就让社区参与制定公共卫生干预措施的实施，这对于确保它们是适当的和非污名化的，并避免将疫情推向地下的信息传播至关重要。病变清除后潜在传染性病毒脱落的持续时间仍不清楚。 UKHSA 指南建议在感染后 8 周内使用避孕套，但精液中病毒脱落的潜在持续时间和传染性需要研究。疫苗在暴露前预防中的潜在作用也需要研究；目前正在向英国、纽约市和加拿大的感染高危人群提供疫苗。

尽管当前的疫情对男同性恋或双性恋男性以及其他男男性行为者造成了不成比例的影响，但猴痘与其说是一种“同性恋疾病”，不如说是一种“非洲疾病”。它可以影响任何人。我们确定了九名患有猴痘的异性恋男性。我们敦促在检查任何人的异常急性皮疹时保持警惕，特别是当皮疹与全身症状相结合时，以避免在异性恋者中漏诊。

需要强调我们研究的几个局限性。我们的病例系列是一个观察性的便利病例系列，其中使用各种（当地批准的）PCR 平台确认感染。该病例系列中的人有症状导致他们寻求医疗护理，这意味着可能会漏诊无症状、症状较轻或症状较少的人。接受暴露前 HIV 预防的人与性健康诊所之间以及 HIV 感染者与 HIV 诊所之间建立的联系可能会导致转诊偏倚，特别是考虑到这些群体可能寻求早期护理。预计会传播到其他人群，因此需要保持警惕。从出现症状开始就记录了症状，因此早期症状可能被低估了，从而限制了潜伏期的信息。

结论

在这个病例系列中，猴痘表现出多种皮肤病学和全身临床表现。同时发现猴痘传统流行地区以外的病例突出了快速识别和诊断病例以遏制进一步的社区传播的必要性。

因为病毒不分国界，世界需要团结一致、迅速行动，以弥合知识差距并遏制疫情。在没有广泛可用的治疗或预防措施的情况下，快速确定病例对遏制至关重要。正如临床医学中常见的那样，疾病的表现方式多种多样——猴痘也不例外。

不过，梅斯小编提醒到：

1、这仅仅是少部分观察的部分病例，并不代表全部。这仅报道了528例，目前全球感染人数已超过16000例。猴痘的最初传播主要来自于LBGT群体，尤其是男男群体，但是，我们更应该认识到病毒一旦广泛传播以后，就不会局限于LBGT群体，正常人群同样面临重大的威胁。当前重要的是开放口服治疗药物，以及研发和生产疫苗。目前WHO已宣布为猴痘为全球大流行。

2、当然，庆幸的是这是DNA病毒，其突变相对慢，而且疫苗一旦接种，就会产生持久的免疫能力，对于控制这样的疫情，应该是有信心的。