影像学检查阴性的腰大肌脓肿

2022-10-05 普外新前沿 放射沙龙

原发性腰大肌脓肿患者的病死率为 2.4%;继发性腰大肌脓肿的病死率为 18.9%,如未进行治疗,病死率几乎达 100%。其主要死因为延迟治疗或治疗不充分。

一例急性左下腹疼痛 12 小时的患者。

除体温高达 37.8°外,其它生命体征正常;左侧下肢疼痛性跛行;仰卧屈曲左膝时疼痛缓解。左下腹部触痛以及左侧腰大肌试验阳性。白细胞计数正常,而 C 反应蛋白轻度升高。由于患有糖尿病肾病,该患者有 20 年的血透史。

增强 CT 以及 MRI 检查均为阴性,因此骨科及影像学会诊排除腰大肌脓肿。但是,其它诊断均与患者的症状及体征不符。而且,该患者有腰大肌脓肿的高危因素。因此,本文作者将其初步诊断为:影像学检查阴性的早期腰大肌脓肿(炎症反应尚未形成明显的脓肿)。

图 A,住院时增强 CT 检查无异常发现 B,入院后 3 天增强 CT 检查,可见伴有环形增强的多发低密度灶(箭头)。

患者入院后,两次行血培养,开始静脉使用万古霉素(500mg/48h)进行治疗。在住院的第 3 天,复查增强 CT,在左侧腰大肌发现伴有环形增强的低密度灶。从而证实了腰大肌脓肿的诊断。血培养显示为甲氧西林敏感的金葡菌。

辅助检查未发现感染源,因此该患者的动静脉瘘为最可能的感染源。给予静脉头孢唑啉治疗效果良好。透析后,给予抗生素 2g/ 次,每周 3 次,持续 6 周。13 年 7 月,该患者痊愈,且未再次复发。

尽管随着影像学检查的迅速普及,腰大肌脓肿的检出率增加,但是仍较为少见。可将其分为原发性和继发性两类。原发性腰大肌脓肿为血源性或淋巴源性,致病菌为金葡菌;继发性腰大肌脓肿为邻近组织感染的直接扩散,致病菌为混合肠道细菌。

原发性腰大肌脓肿的高危因素包括:糖尿病、静脉药瘾、HIV 感染、肾衰以及其它免疫抑制因素。伴有脓毒败血症的血透患者,发生原发性腰大肌脓肿的病例报道较多。其临床表现各异,表现为发热、背痛以及跛行等三联征的患者,仅占 30%。由于牵拉受累的腰大肌,过伸髋关节可引发疼痛。

尽管有学者认为 MRI 的诊断价值更高,但是一般将 CT 作为诊断腰大肌脓肿的金标准。对于本文的病例,两种检查结果最初均为阴性。由此可知,影像学检查并不能发现早期的腰大肌脓肿。此类患者需要立即给予抗生素并做引流。

原发性腰大肌脓肿患者的病死率为 2.4%;继发性腰大肌脓肿的病死率为 18.9%,如未进行治疗,病死率几乎达 100%。其主要死因为延迟治疗或治疗不充分。因此,及时正确的诊断以及恰当的治疗措施至关重要。如果怀疑早期腰大肌脓肿,即使影像学检查阴性,也应及时给予抗生素治疗。

作者:放射沙龙

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