血检无异常的酒后腹痛，背后暗藏“杀机”！| Medscape病例分享
2018-12-30 放生蓮（编译） 中国医学论坛报
酒后腹痛，你首先会想到什么？很多临床医生会说：急性胰腺炎。没错，但是除此之外，还有很多其他罕见原因，比如下面这个饮酒引起的的腹痛案例，可以说是“暗藏玄机”！
酒后腹痛，你首先会想到什么？
没错，但是除此之外，还有很多其他罕见原因，比如下面这个饮酒引起的的腹痛案例，可以说是“暗藏玄机”！
该案例于2018年11月6日在线发表在Medscape，让我们来一探端倪……
背景简介
首先我们介绍一下患者。
这名49岁的男性，吸烟、饮酒，事实上从少年时代起，他每天都会摄入至少1品脱（约568 ml）酒精？？，有胰腺炎病史（这一点也不奇怪）。
男子3天前因腹痛被送至急诊室。
腹痛性质可以描述为脐周附近间断性疼痛，伴有恶心、呕吐及水样褐色腹泻，并且此次腹痛似乎与之前胰腺炎引起的疼痛感觉不一样！
此外患者心率、呼吸偏快（心率91次/分，呼吸频率23次/分），其他生命体征较平稳。腹部触诊柔软，上腹部和脐周区触诊有明显压痛，左上腹疼痛最轻。
但是，从化验结果来看似乎找不到腹痛的原因。
检查结果
实验室化验结果如下：
白细胞计数：13，000个细胞/μL，血红蛋白：14.1g/dL，血细胞比容：39％，血小板计数：506，000个细胞/μL，天冬氨酸氨基转移酶：126 U/L，丙氨酸氨基转移酶：81 U/L，淀粉酶：125 U/L，脂肪酶：419 U/L，γ谷氨酰转移酶：58 U/L，乳酸脱氢酶：175 U/L，乳酸：0.7mmol/L，葡萄糖：102 mg/dL，便潜血阴性。包括酒精含量在内的几乎所有其他实验室数值都无明显异常。
为进一步明确诊断，该患者继续完善了腹盆腔增强CT检查（图1-3），答案就隐藏在CT检查结果中。
△图1
△图2
△图3
问题来了……
看到这里，你觉得最可能的诊断是什么呢？
原文提出4个选项供读者选择：
1.脾静脉血栓 2.肠系膜上静脉血栓 3.肠系膜动脉血栓 4.化脓性门静脉炎？
揭晓答案：肠系膜上静脉血栓。这就是引起这位男子此次“不同于寻常”的腹痛的真正原因。
病例解读
急性肠系膜静脉血栓形成（MVT）是引起肠系膜肠缺血罕见但极其重要的原因。该病例中，腹盆增强CT提示存在肠系膜上静脉（SMV）内的充盈缺损，与急性血栓形成一致，CT的其他提示还发现与急性胰腺炎一致的胰周脂肪间隙存在和胰周渗液。
胰腺炎可导致导致广泛的动脉和静脉的危害。其中静脉方面的损害主要由脾静脉的血栓形成引起的，门静脉和SMV不常见，所以，对于类似于该患者的情况，及时识别是至关重要的，因为积极的治疗和抗凝可以避免病情进一步恶化。
MVT被认为是一种罕见疾病，每年每5000-15000例患者入院仅1例； 它占所有急性肠系膜缺血病例的约6％-9％。 在对1966年至2002年的3692名患者进行的系统评价中，MVT是约3％患者发生急性肠系膜缺血的原因。
MVT的危险因素，包括直接损伤（如腹部创伤，脾切除术，腹腔内炎症形成），静脉充血/淤滞（如充血性心力衰竭，门静脉高压症，肝硬化）和高凝状态（如蛋白C/S缺乏），抗凝血酶III缺乏，因子V Leiden突变，胰腺/结肠癌，口服避孕药，真性红细胞增多症，肝素相关性血小板减少症，抗磷脂抗体综合征）。在胰腺炎中，胰腺的炎症及胰腺酶对静脉壁引起损伤，导致局部静脉充血/淤滞和痉挛。
肠系膜静脉急性闭塞如果临床继续进展，最终结果是肠缺血，导致肠粘膜的完整性丧失，细菌转移，引发乳酸性酸中毒、败血症、多器官衰竭、最终导致死亡。
MVT可以急性、亚急性以及慢性方式发生。急性MVT通常表现为绞痛的脐周疼痛，腹痛程度与检查结果通常不成比例。并且，与动脉血栓形成相比，静脉血栓形成的发作缓和许多，多达75％的患者在腹痛后2天才出现在医院。
另一方面，慢性肠系膜静脉血栓形成常伴有门静脉高压症和静脉曲张出血。通常，静脉血栓形成未得到治疗且肠道缺血发生，在这种情况下会出现腹膜征。
在一项回顾性研究中，回顾了1985年至1999年间诊断为MVT的31名患者。大约84％的患者出现腹痛，16％的患者出现腹膜征。常见症状包括腹泻（42％），恶心和呕吐（32％），下消化道出血（19％），疲劳（16％）和上消化道出血（10％）。最初只有22名患者接受肝素治疗。 5名患者被发现患有腹膜炎，为预防或限制肠道坏疽，接受了剖腹探查术，另外5名患者后来接受了缺血性肠道手术治疗。
该31例患者中7例在30天内死亡，继发于梗塞性肠梗阻和多系统器官衰竭。总体而言，24名幸存者中有19名接受了长期抗凝治疗，其中88％的患者长期存活。
文章强调，区分继发于MVT的缺血和继发于肠系膜动脉血栓形成的缺血是重要的。 MVT倾向于表现为血栓形成或腹部炎症形成，而肠系膜动脉缺血则多表现为心脏病，低血流量状态和心房颤动。MVT与所有类型的肠系膜缺血相似，并没有特异性的临床特征。
文中指出，MVT的治疗主要是保守治疗，包括全身抗凝，肠道休息，液体复苏和连续的腹部检查。最终目标是防止血栓扩张，避免肠梗阻，并防止复发。
急性MVT比急性肠系膜缺血具有更好的预后。在对1966年至2002年近3700例急性肠系膜缺血病例的系统研究中，MVT患者的死亡率为44％，而进展为肠系膜缺血的患者死亡率高达89％。然而，随着医生意识的增强，使用对比增强CT来诊断腹痛原因并结合抗凝治疗可改善这些患者的预后。在更多的近期研究中，急性MVT的死亡率降至20％，最常见的死亡原因是败血症和多器官衰竭。
总结
急性MVT是肠系膜肠缺血的罕见但重要的原因。临床需要高度怀疑，快速识别和积极治疗。这名49岁男子被诊断为酒精引起的非坏死性急性胰腺炎，并伴有急性MVT。在这种情况下，患者转为利伐沙班治疗，并在第4天出院。自出院以来，他已进入酒精康复治疗并继续抗凝治疗。
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