手术病例分享：
前言：随着肺结节检出的增多，虽然说早期肺癌手术指南的标准术式仍是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术。但实际上，特别是随着磨玻璃为表现肺癌的增多，手术怎么切，楔形、肺段还是肺叶切除是个仍在纠结与争论的话题。而且不同的医生理念也不一样、采取的术式也会有不同，甚至有的还建议机器人辅助下手术，也有很多联合亚段切除的手术视频演示。但我个人其实挺反对过于迷信或推崇肺段切除，因为如果肿瘤没有转移，楔形切除也解决问题；如果肿瘤有转移，段切反正不够。所以位置若能简单楔形切除的，我都推荐楔形切除，有时加淋巴结采样。特别是影像上是磨玻璃密度、病理上是原位癌或微浸润性腺癌，本身都是局部完整切除即治愈的。何必摒弃简单的楔切而选择复杂费时而且花费更多的肺段切除呢？今天分享的这个病例，病灶位置若显尴尬，不同医生选择的手术方式可能更容易有差异。我们来瞧瞧：
患者女性，检查发现左肺结节。没有症状，肿瘤指标正常。
先来看影像：
平扫最大层面就是上图，位置显得比较靠中间，但也不是靠肺门部的。
上图显示病灶磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清，旁边有血管走行，而且似见微小血管发出进入病灶。
灶内似乎有小点状高密度，考虑穿行血管可能性大。旁边的小血管有发出微小分支进入病灶。
血管进入，总体轮廓与瘤肺边界很清楚，表面略不平，有凹凸。
病灶呈浅分叶状，部分边缘似见细毛刺样，微血管征可见（多处）。边界与轮廓清。
病灶血管走向它，并有分支发出进入；灶内血管断面可见；有的区域见小空泡征（黄色箭头）
微血管发出并进入，轮廓清。
边界、微血管、密度稍不均。
病灶表面不平，有灶内血管走行，密度稍不均，但除了血管，肿瘤的实性成分不明显。
影像印象：
左上叶这个病灶是较为典型的恶性影像表现的，整体轮廓清、瘤肺边界清楚、多处血管走行并发出分支进入、灶内血管截面可见、浅分叶征、密度略不均、小空泡征、细毛刺征等均可见。但由于肿瘤有形成分没有见到明显实性的（血管穿行不算）。总体密度又稍偏高，所以性质应该以微浸润性腺癌可能性较大，当然不能除外原位癌或浸润性腺癌贴壁型。
临床决策：
这个病灶考虑恶性，应该考虑手术切除为宜，但从密度与影像特征来看，转移几乎是不可能的，手术如果完整切除应该就治愈了的。但这个位置，说深不是太深，说浅也不浅。感觉楔形切除有点深、肺叶切除有点浅、肺段切除较为合适。虽然没有做三维重建，但大概的位置应该是前段与尖后段交界处附近的。单纯做前段或尖后段均不大可靠。联合亚段做则相对较为很杂。手术组讨论，认为只要病灶完整切除就可以的情况下，还是考虑尽量简单化。定位结节有困难，因为位置太深，进胸后很难触及定位医用胶或定位钩。但我们考虑，其实医生并不需要知道结节的具体位置，它距离肺尖约41.25毫米（在平扫CT上数第几层，每层1.25毫米间距），只是当进胸肺萎陷后要估计这4厘米左右的距离 ，而且要切在病灶下方，也就是说要肺尖最高处下来6厘米左右如何确定是个要紧的事。由于肺膨胀与萎陷情况下有区别，而且肺的不同部位并不一定都按比例萎陷，所以确定结节所在的平面，然后在此平面以下用切割缝合器逐把离断是最为简单方便的术式。这样的话，我们与影像科陶主任联系，建议他帮忙将定位胶直接注射在结节同平面的胸膜下就可以，我们术中发现定位胶，就知道正对的深部就是结节所在平面，在其以下离断就可以了。
最后结果：
下面是术前定位的影像：
上图示术前定位，蓝色箭头示医用胶打在胸膜下；红色箭头示病灶所在与之同一层面。
我们为其实施单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除，并在等快速切片期间淋巴结予以采样。上图是病灶的样子，切面灰白，没有包膜，肉眼看就是像肿瘤的。
病理示：微浸润性腺癌。
感悟：
这个病例的病灶位置，如果是建议做联合亚段切除（或机器人辅助下手术）是合理的、建议做前段切除加尖后段的亚段切除也是合理的、建议尖后段切除加部分前段的亚段切除也是合理的，甚至固有段切除也是可以的，如果部分医生告诉病人位置不好，需要肺叶切除，术后又确实是早期肺癌，同样是可以的。但我想，其他的方法都没有我们采用的这种方法简单、高效、风险小、费用省、恢复快、维护肺功能好。虽然这样做的技术含量并不高，但用心去思考，又到病人最有利，何必去简从繁呢？
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