陈金雄：给互联网医疗首诊支个招

4月14日，国家发展改革委等部委印发《关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案》。方案提出：“以国家数字经济创新发展试验区为载体，在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制，开展互联网医疗的医保结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广。”

尽管这个政策是“以国家数字经济创新发展试验区为载体”，国家数字经济创新发展试验区仅在河北省（雄安新区）、浙江省、福建省、广东省、重庆市、四川省等6个省市范围内，却突破了国家互联网医疗的现行政策，首次从国家层面提出将首诊纳入互联网医疗、医保。如果首诊能够在互联网医院进行的话，将大大释放互联网医院的活力。

当然，互联网诊疗的准入管理是由国家卫生健康委职能部门来负责制定和具体管理，互联网诊疗能不能开展首诊以及什么时候可以开展，要等国家卫生健康委更具体的管理办法。

早在疫情爆发初期，笔者就意识到互联网医疗可以发挥重要作用，后来发展证明了这个判断，互联网医疗如雨后春笋般快速涌现。据《焦点访谈》报道，疫情期间，国家卫生健康委属管医院互联网诊疗比去年同期增加了17倍，第三方互联网服务平台诊疗咨询量比去年同期增长了20多倍。

互联网诊疗在爆发性增长的同时又面临政策的限制，按现有的互联网诊疗（互联网医院）管理办法，互联网诊疗仅限于慢性病和复诊，但疫情期间有大量的发热患者以及身患其他疾病又因疫情无法去医院就诊的人需要线上诊疗，这里面会有不少首诊患者。这就让互联网诊疗面临两难的选择：如果仅咨询而没有电子处方和药品物流配送，则作用有限，解决问题还是要到线下医院去；往前迈一步开电子处方又会违反管理办法，所以这段时间绝大部分互联网医疗是开展咨询服务。其实，即使是互联网医疗咨询，不开电子处方，仅提供咨询建议，建议本身就有部分的诊断内容。

针对这一情况，笔者在1月27日发表的《面对疫情，要最大限度发挥互联网医疗的作用》提出如下建议：对于行政管理部门，要有“战时”的观念，在政策层面特事特办，尽快出台防疫期间新的管理办法；又要顶层设计、资源整合并加强引导，让互联网医疗在这个特殊时期能够充分发挥作用。

互联网诊疗的四个风险点

下面我们来分析一下互联网诊疗首诊的风险点在什么地方？在什么条件下可以开放首诊？

一项医疗业务能够正常开展主要取决于以下主要条件：一是有资质的医生；二是可信的信息采集；三是有效的治疗手段；四是可靠的质量管控。

互联网诊疗的主要风险点在以下几个方面：

一是医生身份的认证。这一点从技术上完全可以实现，只要做到医生执业证书的注册认证、数字签名技术的建立特别是人脸识别的应用，医生身份的认证很好解决，医生身份认证无论是首诊还是复诊都是必备的条件，不会成为开展首诊的障碍。

二是可信的信息采集。没有充分的证据，就不能得出正确的诊断，就不能进行有效的治疗。面对面条件下，医生可以望闻问切（中医）或视触叩听（西医），医疗机构有完备的设备进行进一步的检查检验。

互联网诊疗如何有效采集患者体征并作出诊断确实是一大难题，也是政策要规避的点之一。

三是有效的治疗手段。目前互联网诊疗还是以电子处方和药品配送为主，其它手段治疗依然以线下实体医疗机构为主，从治疗手段上看复诊和首诊没有太大差别。

四是可靠的质量控制。如何在线上确保质量和安全，应该是大家最担心的内容。一方面，互联网诊疗如何确保医疗质量安全的管理和控制，包括药品质量的管控；另一方面，在出现突发情况病情危急下，缺乏抢救的医生和设备。

正是基于开展医疗业务这些条件以及互联网诊疗的局限性，2018年9月出台的《互联网诊疗管理办法（试行）》对互联网诊疗做了以下限定：只能依托有资质的实体医疗机构，需要三年以上有经验的医生，只能针对明确诊断的慢性病和复诊患者，不能开麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方，为低龄儿童(6岁以下)开具互联网儿童用药处方时，应当确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。

《互联网医院管理办法（试行）》明确要求必须要建立省级监管平台，申请互联网医院必须要接入省级监管平台。

以上这些规定确保了互联网诊疗在安全的条件下有序开展，在探索阶段是非常有必要的。但在互联网医疗蓬勃发展的今天，特别是在疫情等特殊情况下，如果能够在确保安全的前提下精准开放首诊，对充分发挥互联网医疗的作用无疑具有重要意义。

互联网首诊可优先考虑五种情况

进一步分析首诊和复诊不同的风险点，主要还在于患者生命体征的采集以及医疗质量安全的管控。如果要开放首诊，重点要在这两点上来有效规避风险。同时对特定医疗场景进行分析，在没有最优治疗手段的情况下可以采取次优的诊疗方式。

因此，如果国家放开互联网诊疗首诊，建议以下几种情况下可以优先考虑。

一是规定特定病种。远程体征采集可以取代面对面信息采集的病种，并且医生判断病情稳定，比如皮肤病等。这样随着诊断级可穿戴设备或家庭数字化诊断设备发展，列入首诊的病种就会越来越多。

二是规定特殊患者。患者在其他医疗机构有完整的诊疗记录，而且诊疗记录是可信可互认的，尽管对此次就诊的医疗机构来说是首诊，但从更大维度上也可以认为是复诊，可以提供互联网首诊服务。医疗数据的开放与个人健康档案的建立可以大大促进互联网医疗的发展。

三是规定特殊系统。系统具有线上线下业务整合，实现业务闭环和有效的过程监管，通过互联网可以线上诊疗开医嘱，预约到线下进行检查检验，采集足够诊疗数据后线上开电子处方和药品配送。在这样的系统里，只要医生有足够的经验，能够对诊疗过程有效把握，就可以开展互联网首诊。

四是规定特殊地区。对缺医少药的偏远地方，当地没有合格的医生和药品。这些地方的人群在患病时，与没有办法就医相比，互联网诊疗就是一种次优的选择，这种情况下首诊应该是可以考虑的。

五是规定特殊场景。在疫情或急救等没有办法到医疗机构就医的情况下，互联网诊疗同样是一种次优的选择。此次疫情就是典型案例，在那么多患者无法到医院就诊的情况下，如果允许首诊，显然能释放更多医疗资源并救治更多患者。

另外，急救也是一种特殊医疗场景，比如患者突发疾病，周边又没有医生的情况下，有资质医生的远程指导救治乃至口服必要的药品显然比毫无办法要好很多，然后快速引导把患者送到医疗机构救治。

与线下面对面诊疗一样，互联网诊疗依然是有资质的医生对有医疗服务需求的患者之间的诊疗行为，相信有专业和经验的医生会做出科学的判断，并采取更好的措施。从监管层面，重点要确保医生资质、医疗数据和药品质量的真实、准确和可靠，对医疗过程能够全程可追溯管理，对首诊医生资质可以有更高要求。

总之，随着技术进步和人们对互联网医疗认识的加深，互联网医疗一定会发挥越来越重要的作用。当然我们深知，实体医疗机构在很长一段时间内依然是临床诊疗的主战场，互联网医疗与实体医疗机构结合可以让实体医疗机构聚焦更核心的业务，发挥更大的作用。

鉴于医疗行业的特殊性，互联网医疗会具有以下特点。

一是O+O。医疗不会成为纯线上的业务，大型检查、检验和手术一定在线下进行，急危重症患者也只能在实体医疗机构救治，因此Online+Offline 会成为主要形式，比如在线上进行诊疗之后，在线下完成治疗。

二是B2C。依托实体医疗机构提供B2C的服务模式依然是主要形式。

三是政策依赖。互联网医疗受政策影响巨大，需要政府部门牵头推动。

四是第三方付费。医保和商保是主要付费方，如果没有做到这一点，很难开展业务，因此医保支付支持非常重要。（江西中医药大学附属医院俞小萍主任提供专业指导）