JAMA Oncol：激素受体阳性男性乳腺癌的辅助内分泌治疗应用现状及疗效观察
2019-01-06 卢子 肿瘤资讯
男性乳腺癌非常少见，因此缺少大宗临床研究数据，治疗推荐多由女性乳腺癌外推而来。多数男性乳腺癌为激素受体阳性，内分泌治疗是很重要的治疗组成。内分泌治疗在女性乳腺癌辅助治疗时有生存获益，那么对于激素受体阳性的男性乳腺癌患者而言也是一样的结果吗？近期《JAMA Oncology》刊登了一篇来源于宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院放射肿瘤学系专家的文章。对激素受体阳性的男性乳腺癌患者使用辅助内分泌治疗的应用现状
男性乳腺癌非常少见，因此缺少大宗临床研究数据，治疗推荐多由女性乳腺癌外推而来。多数男性乳腺癌为激素受体阳性，内分泌治疗是很重要的治疗组成。内分泌治疗在女性乳腺癌辅助治疗时有生存获益，那么对于激素受体阳性的男性乳腺癌患者而言也是一样的结果吗？近期《JAMA Oncology》刊登了一篇来源于宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院放射肿瘤学系专家的文章。对激素受体阳性的男性乳腺癌患者使用辅助内分泌治疗的应用现状进行了观察并追踪疗效。
背景
男性乳腺癌是一种罕见的恶性肿瘤，约占所有新诊断乳腺癌的1%。由于缺乏研究，男性乳腺癌的治疗策略通常从治疗女性乳腺癌的策略中推断出来。这种推断的一个例子是激素受体(HR)阳性的男性乳腺癌患者使用辅助内分泌疗法(AET)。尽管来自随机试验的证据证明了AET对HR阳性女性乳腺癌的整体生存有好处，但评估AET对男性乳腺癌患者疗效的研究仅限于小规模的回顾性单机构研究。根据女性乳腺癌患者积累的证据支持，目前指南建议HR阳性的男性乳腺癌患者接受AET治疗，但目前尚不清楚AET是否对两性都有相似的好处。为了进一步研究，我们利用国家癌症数据库进行了一项针对HR阳性的男性乳腺癌患者使用AET的回顾性观察队列研究以评估趋势、护理模式及疗效分析。
方法
男性队列的纳入标准由国家癌症数据库中至少18岁的于2004年至2014年接受乳房肿瘤切除术或乳房切除术后经病理证实的I~Ⅲ期HR阳性(定义为雌激素或孕激素受体阳性）浸润性乳腺癌患者组成。从数据库中确定了一组女性患者，使用相同的纳入标准进行比较分析。
将男性乳腺癌组分为非AET组和AET组进行初步分析。在病人和医院层面上评估了与基于指南的护理的一致性。如果80%或更多的HR阳性男性乳腺癌在该医院接受AET治疗，则认为医院与基于指南的护理是一致的。考虑到未识别数据集的使用，这项研究被宾夕法尼亚大学机构审查委员会根据“健康保险可携性和问责法”视为不受审查。因此，免除了入组患者书面知情同意的需要。
本试验采用χ2检验对患者基线特征进行比较。采用逐步选择和P<.10的单变量包含准则贴合多变量Logistic回归模型以评估协变量对接受AET可能性的独立影响。总体生存被定义为从诊断到死亡或最后一次随访的时间。多变量Cox比例危险模型采用单因素分析的方法评价AET对OS的独立作用，并与单因素分析有显着性差异(P<.10)。用KaplanMeier法生成生存曲线，用对数秩检验比较队列间的OS。倾向评分调整采用逆概率处理加权和稳健方差估计，以进一步调整潜在测量混淆。倾向评分加权后的协变量平衡采用标准化均值差异评估。然后，使用治疗加权模型的反向概率重复进行生存分析。
进行亚组分析，以评估AET在不同患者队列中的益处。Bonferroni方法被应用于亚组分析中的多重检验。所有试验均双侧检验P<.05被认为有统计学意义.从2017年10月1日至2017年12月15日，使用R版本3.3.2(R Foundation)进行了统计分析。
结果
大部分HR阳性男性乳腺癌患者接受了AET治疗
在确诊为HR阳性乳腺癌的10173名男性中，3326名男性(32.7%)未接受AET治疗，6847名男性(67.3%)接受了AET治疗(表格1)。队列的中位年龄为66岁(四分位数区间为57至75岁)，中位随访时间为49.6个月(范围为0.1至142.5个月)。完整的基线特性见表1。
表1 患者基线特征
男性HR阳性率较女性高，恶性程度更高，但AET治疗率较女性低
与本研究中的1141648名女性相比，在统计学上，男性更容易出现HR阳性乳腺癌(94.0% vs 84.3%；P<.001，由χ2检验确定)，更高的病理级别(如3级，31.8% vs 28.3%；P<.001，由χ2检验确定)；更高的病理分期(如Ⅲ期，15.4% vs 9.2%；P<.001，由χ2检验确定)。尽管出现HR阳性疾病的频率更高，但男性接受AET治疗的可能性低于女性（67.3% vs 78.9%；比值比[OR]，0.61；95%CI，0.58-0.63；P<.001）。
HR阳性男性乳腺癌患者AET使用率逐渐升高
AET使用率从2004年的53.6%上升到2014年的73.9%，从2004年的43.9%上升到2014年的63.0%(P<.001)。一项多变量分析的结果表明，与非学术机构治疗后相比，在学术机构治疗后使用AET的几率增加(OR, 1.13；95% CI, 1.02-1.25；P = 0.02)，接受辅助放疗(OR，2.83；95%CI，2.55~3.15；P<.001)或化疗(OR，1.20；95%CI，1.07~1.34；P<.001)的几率也增加了。
使用AET可明显改善OS
多变量分析结果表明，AET的使用与OS的改善有关(危害比0.72；95%CI，0.65~0.79；P<.001)（表2）。在AET队列中，OS中位数为11.0年(四分位数范围，6.3年至未达到终点)，而在没有AET的队列中，中位数OS为10.3年(四分位数范围，4.5年至未达到终点)，换言之，AET队列5年OS估计为81.8%，无AET组5年OS为72.0%，AET队列10年OS为57.8%，无AET组10年OS为50.6%(图1)。
表2. OS相关因素
图1. 是否使用内分泌治疗OS结果对比
倾向评分加权多变量分析表明，AET的使用仍与OS的改善有关(逆处理概率加权法比值比0.70；95%CI，0.63~0.77；P< .001)。亚组分析中，除病理III期疾病患者外，AET使用的OS益处在所有组中持续存在。
讨论和结论
总之，研究发现在2004年至2014年期间，尽管AET的使用与OS的改善有关，但在患有HR阳性的男性乳腺癌中，AET仍存在使用不足的现状。此外，AET的使用也存在性别差异，即使男性更多为HR阳性乳腺癌，但是接受AET治疗的女性比例仍然高于男性。因此有必要对男性乳腺癌进行进一步的研究，以优化治疗策略，并对不同的护理方式进行分类。
原始出处：
Sriram Venigalla, et al. Use and Effectiveness of Adjuvant Endocrine Therapy for Hormone Receptor–Positive Breast Cancer in Men. JAMA Oncology. Oct 2018.
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