蛋白质，老年骨质疏松症患者的“爱”还是“害”？

随着科学研究的深入，越来越多的证据表明：膳食营养因素在骨质疏松症预防治疗中的作用至关重要。许多营养素例如钙、维生素D等均在骨质疏松症的防治中扮演重要角色，为广大患者所熟知，但仍有某些营养素尚存争议，蛋白质便是其中之一。

作为三大产热营养素之一，蛋白质对于机体的重要生理作用毋庸置疑。然而长久以来，在骨质疏松症的防治中，针对蛋白质作用的研究结论并不一致：一方面，蛋白质是构成骨骼的基础原料，长期缺乏不利于骨健康;而另一方面，有研究显示高蛋白摄入增加机体高尿钙反应并降低肠道对钙的吸收，对于骨质疏松症有负面作用。在这之中，后者成为很多老年骨质疏松症患者的疑虑焦点，有些患者甚至走上另外一个极端，严格控制日常膳食中富含蛋白质食物的摄入量。此种做法是否科学?在骨质疏松症面前，蛋白质是否具有如此大的“杀伤力”?蛋白质究竟应该成为老年骨质疏松症患者的“爱”还是“害”呢?

蛋白质摄入与骨骼健康

蛋白质对骨骼健康作用的研究可追溯至19世纪20年代，既往研究对其作用的描述呈现双重性。①蛋白质是构成骨骼有机基质的基础原料，部分氨基酸和肽化合物有利于钙质的吸收。长期缺乏蛋白质可导致血浆蛋白水平降低，造成骨基质蛋白质合成不足及新骨形成落后，不利于骨健康。②高蛋白摄入对骨骼健康不利，其机制为：高蛋白质摄入可引起高尿钙反应;高蛋白质摄入能降低肠道钙吸收;酸负荷假说，富含硫氨基酸的动物性蛋白质中所含的甲硫氨酸、半胱氨酸等在肝脏氧化后生成硫酸，影响血液酸碱度(使pH值偏酸)，可动员骨钙入血作为缓冲，同时使尿钙丢失增多。

近期很多研究针对蛋白质对骨骼健康的不利影响提供了反面证据。部分学者认为饮食中蛋白质的增加可以提高肠道对钙离子的吸收，从而抑制甲状旁腺素(PTH)的分泌，达到抑制骨吸收的作用。也有研究认为高蛋白饮食时，尿中钙排泄的增多是由于肠道对钙的吸收增多，血钙升高，尿钙随之增多，但并不能导致骨骼钙的负平衡。2014年7月，欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床经济学会(ESCEO)发布了《关于膳食蛋白质和维生素D维持绝经后妇女肌肉骨骼健康的共识声明》，声明中明确指出：截至目前，没有证据证实增加蛋白质摄入会增加膳食酸负荷进而促进骨矿物质丢失及骨质疏松。

相反，更多研究支持蛋白质对骨骼健康的有益效应，其可能机制包括以下两方面。

①可提高肌肉质量和力量，而肌肉质量、体积以及肌力对骨骼具有重要保护作用。某些氨基酸(例如亮氨酸)是肌肉组织合成代谢的激活物，可通过调节机体蛋白质翻译，在细胞生长过程中整合营养素利用率、生长因子和细胞能量状态的信号，增加蛋白质合成而调节肌肉生长。

②可增加胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平。有研究报道高蛋白饮食可增加机体IGF-1的循环水平。IGF-1是包括成骨细胞在内多种细胞的促有丝分裂剂。IGF-1能减少骨胶原退化，增加骨质沉积，促进成骨细胞分化、成熟，刺激骨矿化，促进骨生长。

蛋白质摄入量与骨质疏松症

许多横断面研究试图寻找骨密度(BMD)与蛋白质摄入量间的关系。达林(Darling)从Medline(1966年1月-2007年9月)及荷兰医学文摘数据库(1974年-2008年)中，入选年龄、性别、维生素D和钙水平相当的受试者，发现每日蛋白质摄入量高者其骨密度亦较高。迪瓦恩(Devine)等通过横断面和纵向对1077名平均年龄75岁女性进行调查，发现每日饮食中3个不同级别蛋白质摄入(<66g、66~87g、>87g)与BMD正相关。桑原(Kuwabara)荟萃分析近年来蛋白质对骨的作用，认为蛋白质摄入与BMD、骨矿物质含量(BMC)正相关。

预防骨折的发生是骨质疏松症治疗和预防最重要的内容。美国全民健康与营养调查研究(NHANES1999-2002)共纳入2006名绝经后女性，研究发现膳食摄入低蛋白高钙女性(蛋白质<46g/d，钙>1200mg/d)比摄入适量蛋白低钙女性(蛋白质46~70g/d，钙<400mg/d)骨折风险更高[比值比(OR)5.98]，而摄入蛋白质>70g/d、钙>1200mg/d女性发生骨折的风险明显降低(OR0.69)，因此调查者认为适量钙与适量蛋白质一起摄入是降低骨折风险的关键。

老年骨质疏松症患者的蛋白质适宜摄入量

通过前面的文献回顾我们不难发现，越来越多的人群研究结果肯定了蛋白质摄入对骨质疏松症患者，特别是老年骨质疏松症患者的有益作用，那么每日摄入多少蛋白质较为合适呢?

前文提到的2014年ESCEO发布的《关于膳食蛋白质和维生素D维持绝经后妇女肌肉骨骼健康的共识声明》指出：每日蛋白质的摄入应达每公斤理想体重1.0~1.2g，且应保证蛋白质在三餐中的均衡摄入，即每餐20~25g优质蛋白(例如来源于奶制品)。2015年由中国营养学会老年营养分会等制定的《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》中亦提出：食物蛋白质能促进肌肉蛋白质的合成，老年人蛋白质的推荐摄入量应维持在每公斤理想体重1.0~1.5g，优质蛋白质比例达50%，并均衡分配到一日三餐中。

上述指南中对蛋白质摄入推荐的两个焦点应该引起我们的重视。

其一，应增加老年人蛋白质摄入量。老年人实际蛋白质摄入量随年龄增加而降低，在以动物性食物为主的西方国家人群研究显示，1/3的老年人蛋白质摄入量低于每公斤理想体重0.8g。我国2002年全国营养调查资料表明，60岁和70岁组老年男性每天蛋白质摄入量分别为68.3g和60.4g，女性为58.1g和50.5g;蛋白质供能比为10.3%~11.8%。可见老年人蛋白质摄入量离营养目标还有较大差距，不存在蛋白质摄入过量的风险。

其二，在保证蛋白质摄入量的同时，还应注意其在一日三餐中的均衡分布。NHANES2003-2004显示，老年人蛋白质摄入不均衡现象十分普遍，早餐蛋白质摄入量较低。而蛋白质在一日三餐中的均衡分布对骨骼肌肌肉蛋白质合成及骨量维持均具有十分重要的作用。

综上所述，蛋白质摄入在预防治疗老年骨质疏松症中起到重要作用。为方便应用，附食谱举例2则。例1：老年男性，身高170cm，体重70kg，体质指数(BMI)24.2kg/m2(表1);例2：老年女性，身高160cm，体重58kg，BMI22.6kg/m2(表2)。