突然腹痛进了ICU，结果血黑如墨水！
2017-03-28 Tony Ge 医学界急诊与重症频道
不按时吃三餐且顿顿有肉的年轻快递小哥，血黑如墨；为了奶水充足而每日喝猪蹄汤的孕妇，血如奶油；他（她）们究竟怎么了？
不按时吃三餐且顿顿有肉的年轻快递小哥，血黑如墨；为了奶水充足而每日喝猪蹄汤的孕妇，血如奶油；他（她）们究竟怎么了？
新闻概览
因为工作忙而三餐常常不定时吃，每次吃的东西又很油腻的这个习惯让年轻力壮快递员的小陈住进了深圳当地医院的 ICU，起因是腹痛腹胀，呼吸困难，后来昏迷。
其实，高脂血症胰腺炎离我们并不遥远。
数年前笔者曾经救治过一位孕妇，因为当地信风俗是孕妇要吃多猪蹄，奶水才旺到够婴儿喝，所以她的婆婆每日给她煲汤，油腻腻的饮食让一位身高不足 1 米 6 的孕妇体重竟然飙升到 180 多斤。当这位孕妇因为吃了猪蹄汤后因急性坏死性胰腺炎腹痛严重被送进急诊室时，她的静脉血抽出来的竟然都是乳糜样，此刻的 CRRT 大显神通，给予近乎周身换血后，该孕妇方才转危为安。
临床急性胰腺炎的产生是多原因所导致，但是急性坏死性胰腺炎却后果很严重，高脂血症作为一个诱发因素经常可以引起对病人致命的损害，遇上这样的病例到底该咋整？
一
高脂血症胰腺炎产生机理有哪些？
高脂血症性急性胰腺炎的发病机制目前仍不明确，目前已知的可能包括游离脂肪酸学说、炎症反应学说、胰腺微循环障碍学说、氧化应激学说、钙超载学说、基因多态性学说、和代谢异常学说等。
高脂血症胰腺炎病人的脂代谢异常是高脂血症性急性胰腺炎生的根源，因为这样的患者的血尿淀粉酶、甘油三酯、总胆固醇、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和直接胆红素都会在发病期间出现同程度的升高，这说明高脂血症在引起急性胰腺炎（血尿淀粉酶异常）的同时，可导致谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和直接胆红素等肝功能相关指标的异常。
如果合并胆源性疾病时，由于患者胆道存在梗阻或者胆道炎症的情况，可能更加凶险。由于胆道梗阻等因素，胰液回流的情况也显著增加，因此胰腺自身破坏和炎症程度更为严重。
二
临床上高脂血症急性胰腺炎的特征性表现有哪些？
1. 高脂血症性急性胰腺炎具有反复发作的特点，急性胰腺炎复发的次数与机体内血清甘油三酯的水平高低直接相关。
2. 部分高脂血症性急性胰腺炎病人体内的血清甘油三酯水平在11.30mmol/L 之上，由于乳糜性颗粒的出现，血清也呈现乳糜状，并且在部分疾病严重程度较重的患者当中，皮肤表面可出现黄色瘤。
3. 单纯高脂血症性急性胰腺炎的发病年龄要显著低于胆源性高脂血症急性胰腺炎，且发病年龄集中于中年期间，这可能与中年的酗酒嗜好、饮食结构紊乱和代谢异常有关。
三
急性重症高脂血症胰腺炎救治要点？
1. 早期晶体液液体复苏是关键，乳酸林格氏液较生理盐水对抑制全身炎症反应更好的效果。在发病 早期阶段合并休克或脱水时应予短暂的快速补液，速度可达 150～600 ml/h。
2. 早期液体治疗目标可参考 EGDT 的指标：
● 心率＜100 次/min；
● MAP＞65 mmHg（当腹内压明显增高时，MAP 的目标值应相应提高，以满足腹腔内器官灌注压的要求）；
● CVP 12～14 cmH2O；尿量＞0.5 ml/kg *h；
● ScvO2＞70%；
● 治疗用液体建议以晶体液为主，当考虑需快速扩容以及合并低白蛋白血症时辅以人血白蛋白。
3. 给予积极器官功能维护，通过呼吸频率、呼吸形态、血气分析和氧合指数的计算了解肺功能；通过尿量、血肌酐和尿素氮的监测了解肾功能状况。一旦出现脏器功能障碍，则要给予相应的器官功能支持。
4. CRRT 的应用前提：
● 当患者已经存在急性肾脏功能衰竭或严重酸中毒及水负荷过重时需积极进行。
● 当患者存在严重高脂血症时，可考虑进行血浆置换。
● 当患者全身炎症反应特别强烈时建议早期短期进行。
5. 早期肠内营养（EN）可以保持肠道黏膜正常结构,同时减少胰腺坏死引起继发细菌感染等并发症的发生。
7. 高脂血症性胰腺炎病人体内三酰甘油的代谢产物会加重炎症反应，因此需要尽快将三酰甘油降至 5. 65 mmol／L以下。大部分轻度高脂血症可以通过禁食和限制静脉脂肪乳剂的使用来纠正。必要时可采用血脂吸附和血浆置换疗法迅速有效降低血浆三酰甘油浓度。
四
高脂血症性胰腺炎主要预防措施有哪些？
● 低脂饮食
● 减轻体重
● 控制糖尿病
● 锻炼
● 戒烟
● 避免应用增加血脂的药物（雌激素、维生素A、噻嗪类利尿剂等）
● 孕妇应定期检查
● 间歇降脂治疗
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