Neurology：机械取栓 vs 桥接治疗：前循环大血管闭塞卒中患者更倾向于使用BT，功能独立性、再灌注成功率、死亡率指标更优

      几个国家和国际专业组织建议对症状出现1-3个小时内的缺血性卒中患者使用静脉溶栓（IVT）。以往的随机对照试验（RCT）已证实机械取栓术（MT）治疗大血管闭塞（LVO）所致的前循环卒中患者具有良好的疗效和安全性。对于符合这两种治疗条件的患者，目前的指南建议IVT后再进行MT（又名桥接疗法[BT]）。IVT在实现LVO后再通方面的疗效有限，有报道认为IVT可能延迟MT的启动，导致血栓碎裂和远端迁移，并增加症状性出血（SICH）的风险。因此，几个小组已经调查了BT与MT单独治疗LVO患者的有效性和安全性。先前比较BT和MT的观察性研究的Meta分析表明BT是有利的。然而，这些研究的解释被包括后循环卒中、选择偏差和研究设计中的变化所混淆。

      最近发表了三项新的 RCT 比较 LVO 患者的接受 BT 与 MT 治疗的结果。这三项研究的荟萃分析显示两种治疗的功能独立性和死亡率相当，但与单独接受 MT 的患者相比，血栓切除术（BT）前的 IVT 导致成功再通的可能性更高。这些研究是在亚洲人群中进行的，并且限制了将患者招募到具有 MT 能力的中心，这些因素限制了结果的普遍性。此外，一些方法学因素混淆了结果的解释，包括未能满足预先指定的一项研究中的非劣效性边缘，以及另一项研究的提前终止。将 MT 与 BT 进行比较的第四项 RCT 的初步结果已在 2021 年国际卒中会议上公布，最终结果最近发表。这项研究也未能证明两种治疗方法之间的非劣效性或优越性。包括这四项 RCT 的荟萃分析发现，BT 增加了成功再灌注的几率。最近，在 2021 年世界卒中大会上公布了另外两项研究 BT 与 MT 对比的RCT 结果。对于同时符合 MT 和 IVT 条件的患者的最佳治疗，临床平衡仍然存在。近日，有研究人员通过汇总迄今为止在前循环 LVO 卒中患者中进行的所有观察性和随机研究的数据，比较 BT 与 MT 的疗效和安全性。

      对2021年10月29日至2021年10月29日的生物医学文献数据库进行系统搜索，以确定前瞻性和回顾性研究，比较MT和BT的功能独立性（改良Rankin评分0~2分）和90天死亡率、症状性出血（SICH）和成功率。效果大小用优势比（OR）表示，用随机效应Meta分析进行分析。用I2和Cochrane‘s Q统计量评价异质性。

• 总共纳入了41项研究，涉及14885名患者。BT组平均年龄±标准差为69±11岁，MT组为70±11岁。所有研究均采用阿替普酶作为溶栓剂。
• 与MT相比，BT组功能独立的优势比MT高29%（OR=1.29，95%CI 1.16~1.44，I2=42%），再灌注成功的优势比MT高25%（OR=1.25，95%CI=1.08~1.44，I2=42%），死亡率比MT低31%（OR=0.69，95%CI.60~0.80，I2=47%）。两组间患病率相似（OR=1.10，95%CI=0.95~1.28，I2=0%）。
• 其中6项研究是随机临床试验（RCT），对直接到MT中心就诊的患者进行意向治疗分析。当仅对这6项随机对照试验（n=2333）进行分析时，两组间的功能独立性（OR=1.08，95%CI=0.91~1.27，I2=0%）、SICH（OR=1.37，95%CI=0.95~1.97，I2=0%）或死亡率（OR=0.93，95%CI=0.74~1.16，I2=0%）均无差异。然而，BT组再灌注成功率更优（OR=1.35，95%CI=1.06~1.73，I2=0%）。

      整个数据集的功能独立性、成功再灌注和死亡率的几率更倾向于使用BT而不是MT（中等异质性和低质量的证据）。当分析局限于随机对照试验时，两种治疗方法的功能和安全性结果相似（无异质性），但再通率有利于BT组（无异质性）。由于这些发现在不具备MT能力的中心或使用其他溶栓剂的患者中可能有所不同，因此需要进一步的随机对照试验。

文献来源：Trifan G, Biller J, Testai FD. Mechanical Thrombectomy vs Bridging Therapy for Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Stroke: Systematic Review and Meta-analysis [published online ahead of print, 2022 Feb 16]. Neurology. 2022;10.1212/WNL.0000000000200029. doi:10.1212/WNL.0000000000200029