什么是预防心脏病学?内涵是什么?

2022-12-01 中国循环杂志 中国循环杂志 发表于安徽省

研究人员认为,必须改变预防模式,从对二级预防的关注,转变到以一级与零级预防为重,应在社区与国家层面进行危险因素的筛查与管理。

近日,美国预防心脏病学会发表声明,定义了预防心脏病学及其内涵。

预防心脏病学是指,由临床医生或医生和其他专业人员组成团队,主动实施以患者为中心的预防措施,包括评估个体及人群心血管风险,降低心血管病风险或避免严重后果。

声明指出,预防心脏病包括零级预防、一级预防和二级预防。

文章认为必须改变预防模式,从对二级预防的关注,转变到以一级与零级预防为重,应在社区与国家层面进行危险因素的筛查与管理。

零级预防

在第一次世界大战、朝鲜战争、越南战争中死亡年轻男性中,通过尸检可见冠脉粥样斑块。Bogalusa心脏研究则发现,半数2~15岁儿童青少年冠脉有脂质条纹。与动脉粥样硬化程度相关的危险因素是胆固醇、体重指数和血压。

文章认为,鉴于这些发现,心血管病的预防应从生命早期开始。此外,由于遗传和环境因素的影响,终生风险的评估可能对预防心脏病最有价值。

一旦发生超重和肥胖、糖尿病,或有久坐行为和不健康饮食等,个人很难扭转根深蒂固的不良习惯和行为。

而且随着时间推移,若危险因素控制不佳,亚临床动脉粥样硬化进展,进而发生为心梗或中风。许多危险因素还会导致心衰、房颤、睡眠呼吸暂停和非酒精性脂肪肝。

如果及早发现并治疗这些危险因素,心血管疾病在很大程度上是可以预防的。危险因素和心血管病在整个生命过程中都是连续的,减少对风险因素的累积暴露,是长寿和健康的最有效途径。

零级预防是指预防心血管病的危险因素,不仅关注心血管病风险的决定因素,也关注健康的环境和社会决定因素。为此,美国心脏协会提出了生命八要素(Life‘s Essential 8)。见表1

理想心血管健康指标越多的居民,发生动脉粥样硬化性心血管病、房颤、心衰和认知障碍、抑郁症和癌症的风险也越低。

中国心血管健康与疾病报告2020也指出,中国心血管病防治要坚持“大卫生、大健康”理念,从仅关注危险因素本身到关注危险因素形成和流行的环境,更加关注环境因素和生活方式对危险因素形成的作用。

也强调“在生命早期强调心血管健康,采取以预防高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和吸烟等零级预防为主的策略”,把健康融入所有政策,形成有利于健康生活方式的社会环境,促进以治病为中心向以健康为中心转变。

二级预防

已确诊心血管病,是事件复发和死亡的最强预测因素,5年内心梗、中风、心衰或心血管死亡复发率高达20%~30%。与正常人相比,意味着风险增加4~5倍。

2018年胆固醇指南将动脉粥样硬化性心血管病患者的风险分类为极高风险,具有重要的意义,有助于通过药物疗法和改变生活方式进一步预防心血管事件。

心脏康复

心脏康复是二级预防的重要组成部分,通过多方面的干预措施,可改善患者社会、心理和身体机能,稳定、减缓或逆转动脉粥样硬化。

心脏康复中,个性化运动训练和身体活动咨询是重点,还包括关于营养、戒烟、社会心理健康和心血管危险因素管理。课程包括 36 节课,通常超过 12 周。

心脏康复的适应证包括:过去12个月内的心梗、冠脉搭桥手术、稳定型心绞痛、心脏瓣膜修复或置换、冠脉支架术后、心脏或心肺移植、慢性心衰,以及外周动脉疾病。

随机临床试验表明,随机接受心脏康复的患者发生致死性或非致死性心梗的风险降低了28%,心血管病死亡率降低了23%。

脂质相关风险

在血脂管理方面,除了管理LDL-C水平,还应持以更为全面的观点看待血脂管理。

此外,文章强调了对家族性高胆固醇血症的重视,以及目前诊治不足的突出,指出一旦检出这种疾病,就应进行一级亲属的级联式筛查、脂蛋白(a)检测和基因检测。

慢性肾病和血压相关风险

慢性肾脏病(估计肾小球滤过率 <60 mL/min/1.7 m2或尿白蛋白与肌酐比值≥30 mg/g),既是高血压的常见原因和高血压并发症,还导致动脉粥样硬化性心血管病、心衰、心律失常和心原性猝死。

白蛋白尿和蛋白尿是高血压和糖尿病的常见并发症,可独立增加心血管病风险,但往往未被识别和治疗不足。

血栓风险

几项观察性研究显示,冠脉钙化积分≥100分的患者使用阿司匹林进行一级预防有净获益。某些脂蛋白(a)升高患者也可能从阿司匹林一级预防中获益。

COMPASS试验显示,在慢性冠脉病变或外周动脉疾病患者中,与单独使用阿司匹林相比,低剂量利伐沙班联合阿司匹林,可显著降低24%的心血管事件风险。

炎症风险

2019年ACC/AHA一级预防指南将慢性炎症和高敏C反应蛋白≥2 mg/L视为动脉粥样硬化心血管病风险增强因素,可用于支持某些人群开始或强化他汀治疗。

秋水仙碱心血管结局试验(COLCOT)和低剂量秋水仙碱 2(LoDoCo2)试验,证明秋水仙碱可减少近期心梗和慢性冠心病患者的主要不良心血管事件。

代谢综合征

代谢综合征可增加动脉粥样硬化风险外,也可增加多种疾病的发生风险,比如房颤、糖尿病、慢性肾病、脂肪肝、骨骼疾病、抑郁症、睡眠疾病甚至恶性肿瘤等。

睡眠与健康

较短的睡眠时间与较高的心脏代谢疾病风险相关,睡眠呼吸暂停可导致一系列心血管和心脏代谢并发症,包括高血压、房颤、心衰、冠脉疾病、中风、代谢综合征和死亡率。

糖代谢异常

当轻度胰岛素抵抗的严重程度发展为明显的糖尿病时,风险会大幅增加。糖尿病控制不佳可导致微血管并发症,包括视网膜病变、肾病和神经病变,以及大血管并发症,包括脑血管疾病、外周血管疾病和动脉粥样硬化性心血管病。

值得注意的是,几项改变实践的随机对照试验表明,使用钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)和胰高血糖素样肽 1 受体激动剂(GLP1-RA)治疗的糖尿病患者的心血管和肾脏结局显著改善,开创了一个新时代。

风险评估模型+风险增强因素

常用的风险评估模型包括许多传统的心血管危险因素,包括年龄、性别、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩压、糖尿病和吸烟状况等,但许多其他非传统风险因素未包括在内合并。

2018年ACC/AHA血胆固醇管理指南引入了风险增强因素的概念。这些因素可能会促进和加强共同决策,是不应忽视的一个关键概念。

冠脉 CT

冠脉CT能够量化斑块特征(钙化、非钙化或混合)、狭窄程度、整个冠脉的位置和分布,并且可以区分斑块对药物治疗和生活方式干预的反应。

高风险特征板块包括薄纤维帽、斑点状钙化、正性重构、餐巾环征和低衰减,这些特征预示着斑块破裂风险更高和预后不良。

SCOT-HEART和PROMISE研究表明,与标准负荷试验相比,冠脉CT提供的信息更多,在症状和事件发生之前,可提供危险因素纠正和生活方式干预的建议。

颈动脉和下肢动脉粥样硬化

存在颈动脉斑块,提示中风和心血管事件风险较高。颈动脉内膜厚度的可重复性、准确性受限,对心血管风险预测的贡献很小,指南已不再推荐。

踝臂指数是踝部(足背动脉或胫后动脉)与上臂(肱动脉)的收缩压之比,是诊断下肢动脉疾病的简单、准确的无创检查。踝臂指数<0.9 提示下肢动脉疾病,需要服用他汀和阿司匹林。

改善生活方式:预防心血管疾病的基础

强调食物多样性、均衡性和组合。有益心脏健康的饮食包括全谷物、水果、蔬菜、豆类、坚果、鱼和海鲜。应尽量减少精制碳水化合物、加工肉类和含糖饮料。

反式脂肪和饱和脂肪应该用单不饱和脂肪和多不饱和脂肪代替,同时还鼓励减少钠和胆固醇以降低心血管病风险。

规律的体力活动已被证明可以改善一系列心血管和代谢危险因素,并降低多种癌症及心血管病风险和全因死亡率风险。

现有证据表明,不需要强调至少10分钟的活动,应该更多地关注任何持续时间的累积运动。每天的步数是一种简单、可行的身体活动测量方法。

声明也认为,应利用移动健康和可穿戴设备,有助于提高药物依从性,加强全人群筛查和监测。

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