中老年患者跌倒风险评估与干预，及病例分享

典型病例

　　患者男性，72岁，因“间断痰中带血，发热3个月”入院。患者3个月前发现痰中带血丝，偶有血块，量不多，伴发热，体温38℃，时有饮水呛咳。否认盗汗、胸痛、呼吸困难。1周前就诊我院呼吸内科门诊，为进一步诊治被收入病房。

        既往史 高血压病史13年，最高血压160/90 mmHg，用药血压控制满意；1年前脑卒中。无药物过敏史。

　　 入院查体 心率 82次/分，呼吸频率 18次/分，血压 122/62 mmHg，体质指数（BMI） 16.4 kg/cm2。助行入室，右下肢活动不利，右口角歪斜，言语含糊。心肺腹检查无异常发现。双下肢无水肿，足背动脉搏动存在，双上肢肌力正常，双下肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，双侧巴宾斯基（Babinski）征（-）。

　　实验室检查 血白细胞（WBC） 4.19×109/L，中性粒细胞比例49.5%，血红蛋白（HGB） 97 g/L，红细胞（RBC） 3.5×1012/L ，血小板（PLT） 264×109/L。胸部CT：右中叶及右下肺条片状实变影，炎症可能，纵隔内数个淋巴结。

　　用药记录 硝苯地平控释片30 mg qd，肠溶阿司匹林0.1 qd，艾司唑仑1 mg qn。

　　老年综合评估 视力可用老花镜纠正，听力可；睡眠障碍，早醒；记忆正常。

　　功能状态（2周前）：可自行进食、如厕、穿衣，洗澡须帮助，不能爬楼梯，行走需拐杖助行；工具性或社会性生活功能状态（IADLs）：可打电话和服药，其他不能（2分）；半年内跌倒5次，无严重后果，跌倒时无意识丧失和便失禁，在家中和小区行走时、起夜时均有发生；老年抑郁量表（GDS）9分；夜尿3~4次，便秘，3~4天1次硬便；社会环境：住一层，家中空间狭小，过道杂物堆置，无夜灯，座椅、座便器位置过低，无扶手；在家穿拖鞋；小区环境良好。

　　肌力平衡检查 平衡能力：双足并拢闭目站立试验（Side-by-SideTest）正常，半足距和一足距闭目站立困难，双臂抱胸坐立仅完成3次，用时20秒。步态和运动能力：起立-行走试验（the Get-up and Go Test）无法独立完成，需拐杖帮助。

　　印象 吸入性肺炎，脑卒中后遗症，抑郁状态，轻度贫血，良性前列腺增生，营养不良，跌倒高风险。

思考问题

　　对于这种没有造成骨折等严重损伤的跌倒是否需要处理？

定义

　　跌倒（falls）是指意外摔倒或滑坐在平地或低处，不伴有意识丧失，并除外由严重的身体疾患（如癫痫、卒中及晕厥）或非常环境所致的摔倒。

　　跌倒是最常见的老年综合征，对老年人造成严重的伤害包括骨折、硬膜下血肿、严重的软组织损伤、因害怕跌倒而不敢活动而引起躯体功能下降和行为退缩。下肢或腰椎骨折患者若未及时接受治疗，则可能引发肺部或泌尿系感染、深静脉血栓形成、肌量减弱、压疮等并发症，导致伤残、失能和死亡。跌倒已成为老年人意外伤害死亡的首位原因。

　　另外，跌倒相关损害带来的医疗花费难以估量，消耗更多的急诊医疗资源和人力照料资源，因此，跌倒比稳定的慢性疾病更加严重。

风险评估与预防

　　尽管在老年人群中跌倒发生率很高，但患者在跌倒未引起严重损伤时，常常不予以重视，将跌倒当作衰老过程中不可避免的一部分，不主动向医生提及发生过跌倒的情况，也很少因为跌倒而去就诊。另一方面，专科医生可能忽略询问跌倒史。值得重视的是，跌倒可以通过干预预防。因此，临床医师应充分重视跌倒史询问和跌倒风险评估。

　　跌倒常常是多因素造成的，不局限于某个专科，需要老年科医生综合评估后甄别。临床医师应首先评估患者跌倒危险因素，并对其风险程度做出判断；然后进行干预，消除可逆性原因；对于部分躯体或感觉功能障碍的患者采用辅助方法防止跌倒。跌倒诊治流程见上图。

　　对老年患者进行跌倒评估和处理，因居住环境（居家、住院/护理院）的不同而异。对于功能状态尚好且居住社区的老年人，跌倒筛查和预防工作最为重要，通过评估发现高危患者进行有效干预。而住院或护理院的老年人则是跌倒的高风险人群，应采取全面预防，而不是依赖个体化评估。对有跌倒史或高风险老年患者，需要针对跌倒危险因素采取相应的预防和干预措施。

干预措施

　　跌倒干预措施包括：① 肌肉力量和平衡训练；② 居家环境危险因素的处理；③ 认知-行为干预法；④ 停用或调整跌倒相关的药物；⑤ 补充营养或维生素（如钙剂和VitD）；⑥ 纠正视觉缺陷。

　　干预过程应由多学科医护人员参与，并对环境的危险因素进行整改，预防高危的老年患者再次发生跌倒。

　　总之，跌倒是发生率较高的老年综合征之一，可引起灾难性后果，与多种危险因素有关。关注跌倒，对高危患者进行积极预防和干预，是对老年人生命和健康的重要保障，可减少跌倒相关致残率和致死率，亦可减少跌倒损伤所致的医疗花费，进而产生巨大的社会效益。

本例患者干预方案

　　本例患者因反复呛咳而出现吸入性肺炎入院，经老年综合评估发现患者存在跌倒高风险，内因包括脑梗塞后遗症，肢体活动能力下降；夜尿频、抑郁状态、睡眠差（催眠药易导致跌倒）；轻度贫血（可引起体位性低血压）。外因包括居家环境不良，患者鞋子不符合硬薄底要求。

　　处理方法包括：① 康复训练（下肢肌力、吞咽）；② 饮水中加入增稠剂，避免呛咳，减少吸入性肺炎发生概率；③ 加用治疗前列腺增生药物，减少夜尿次数；床旁放置尿壶；④ 抗抑郁治疗，停用艾司唑仑；⑤ 加用钙和VitD，加强营养；⑥ 改善居家环境，换穿硬薄底布鞋；⑦ 生活部分自理，须有人照料；⑧ 3个月后再评估。